宗 欣孫利華

成本-效果分析與決策實踐間的橋梁

宗 欣1孫利華2

成本-效果分析（廣義，包括成本-效用分析）是應(yīng)用較為廣泛的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，在評價實踐中占有重要的地位。然而，由于成本-效果分析評價標(biāo)準(zhǔn)的缺失導(dǎo)致其評價結(jié)果ICER值無法直接應(yīng)用到報銷、定價、合理用藥、新藥研發(fā)等決策實踐中。為此，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們在ICER值與決策實踐間構(gòu)建了一些橋梁，這些橋梁是連接ICER值與決策制定的重要工具，可使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果ICER值更好地為決策實踐服務(wù)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價在各領(lǐng)域中的應(yīng)用方法大同小異，本文主要以在報銷領(lǐng)域中的決策實踐為例進(jìn)行闡述。

成本-效果分析 決策實踐 成本-效果聯(lián)合排序表 項目預(yù)算與邊際分析 成本-效果閾值

成本-效果分析、成本-效用分析可以應(yīng)用于報銷、定價、合理用藥、新藥研發(fā)等多個領(lǐng)域當(dāng)中。它們有一個重要的共性，即都是利用成本-效果分析、成本-效用分析的結(jié)果增量成本-效果比（ICER）與“橋梁”兩個核心要素，以及若干影響因素來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性決策實踐，并且本質(zhì)上都是將藥物的ICER值與既定的成本-效果閾值比較來判斷其經(jīng)濟(jì)性，從而做出決策判斷。由此可見，明確成本-效果分析、成本-效用分析與決策間的“橋梁”有著重要的理論和實踐意義。

1973年，Weinstein和Zeckhauser[1]提出了成本-效果聯(lián)合排序表法和成本-效果閾值法兩種將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果ICER值轉(zhuǎn)化為決策實踐可用信息的方法。此后，在前人研究的基礎(chǔ)上經(jīng)濟(jì)學(xué)家們又發(fā)展出了許多將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)用于決策實踐的方法。根據(jù)評價指標(biāo)的不同，可將這些方法分為最優(yōu)決策法和次優(yōu)決策法，其中最優(yōu)決策是指追求資源配置效率的最大化，一般使用增量分析指標(biāo)ICER；次優(yōu)決策是指僅追求優(yōu)化資源配置，但不一定能夠?qū)崿F(xiàn)效率最大化，此時一般不用ICER這一指標(biāo)。由于當(dāng)前包括我國在內(nèi)的多數(shù)國家均要求/建議使用增量分析法來進(jìn)行成本-效果/效用分析（見表1），因此本文僅針對基于ICER值的最優(yōu)決策法進(jìn)行簡要介紹和分析，這類方法主要包括成本-效果聯(lián)合排序表、項目預(yù)算與邊際分析、傳統(tǒng)成本-效果閾值法。

一、成本-效果聯(lián)合排序表法（league table approach）

成本-效果聯(lián)合排序表法是與傳統(tǒng)成本-效果閾值法一起最早被提出的兩種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果應(yīng)用方法[1]。該方法認(rèn)為，在滿足下述幾點假設(shè)的前提下，將所有備選方案的ICER值按照由小到大的順序依次排列，獲得成本-效果排序表（cost-effectiveness league table），按照從前到后的順序在方案中依次進(jìn)行選擇直至預(yù)算耗盡，通過這種方法能夠?qū)崿F(xiàn)資源的最優(yōu)配置，即使用有限資源獲得最大健康收益。這些假設(shè)包括[2,3]：給定的預(yù)算限制；固定預(yù)算下決策者進(jìn)行資源配置的目標(biāo)是實現(xiàn)健康最大化；可以獲得現(xiàn)存所有藥物的成本和效果的完備信息；方案具有完全可分性和不變規(guī)模報酬；方案間是互相獨(dú)立的等。

成本-效果聯(lián)合排序表法的基本假設(shè)與成本-效果分析的基本假設(shè)相似，這表示該方法具有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)，這是這種方法的優(yōu)點之一。此外，由于成本-效果排序表法考慮到了預(yù)算限制，因此該方法的另一個優(yōu)點是它將各備選方案的經(jīng)濟(jì)性與其預(yù)算影響相結(jié)合，在考慮經(jīng)濟(jì)性的同時還兼顧到方案的可支付性。但由于該方法對經(jīng)濟(jì)性數(shù)據(jù)的極高要求以及引起的許多爭議使其極少用于決策實踐中。美國俄勒岡州曾是這一方法的踐行者，但由于后續(xù)事實證明該方法在實踐中有著難以克服的困難，因此在短暫的實踐之后，俄勒岡州已不再使用這種基于ICER值的成本-效果聯(lián)合排序表法進(jìn)行決策?？傮w而言，使用成本-效果聯(lián)合排序表法作為將ICER應(yīng)用于決策實踐“橋梁”的不足之處主要包括：

（一）評價結(jié)果的一致性

在成本-效果聯(lián)合排序表中，不同方案可能采用了不同的評價方法，因此所得ICER值之間的一致性可能會存在問題。這些評價方法的差異主要有：評價角度不同導(dǎo)致成本計量時納入的成本項不同；評價中使用的貼現(xiàn)率可能存在差異；是否對成本和效果采用相同的貼現(xiàn)率進(jìn)行貼現(xiàn)；用于測量健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL）的方法可能不同；QALYs的測量角度和方法可能存在差別；報告評價結(jié)果時采用的結(jié)果單位可能有所差別等。這些一致性方面的問題均會對它們之間的直接比較產(chǎn)生不良影響。

（二）研究背景的一致性

成本-效果聯(lián)合排序表法假設(shè)每項藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的背景與決策實踐的背景是一致的，但這可能并不符合現(xiàn)實情況。每項決策均有其獨(dú)特的存在背景，這可能與進(jìn)行研究時的背景并不一致。

（三）評價結(jié)果的不確定性

成本-效果聯(lián)合排序表法僅以ICER值作為經(jīng)濟(jì)性決策制定的依據(jù)，這顯然忽視了評價結(jié)果的不確定性。而不確定性也是在決策制定過程中必須要考慮的一個重要因素。

（四）各方案間的獨(dú)立性

聯(lián)合排序表法假設(shè)表中的所有方案均為互相獨(dú)立的可替代方案，具有完美可分性。但實際情況往往要復(fù)雜得多，不同方案間的成本和收益往往有一定的相互作用和影響。

（五）決策的實用性

雖然成本-效果聯(lián)合排序表法的開發(fā)目的是為了幫助決策者判斷不同方案的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果，但該表只考慮了經(jīng)濟(jì)性，將公平性等其他因素完全排除在外，在實際應(yīng)用中有一定的困難。

二、項目預(yù)算與邊際分析（program budgeting and marginal analysis, PBMA）

項目預(yù)算與邊際分析（PBMA）起源于20世紀(jì)50年代，由美國蘭德公司首創(chuàng)[4]，目前已成為通用領(lǐng)域中資源配置的重要方法之一。作為一種資源配置的計劃工具，PBMA可用于市場規(guī)律不起作用的公共領(lǐng)域中，其目的旨在管理集權(quán)式?jīng)Q策者的權(quán)力范圍[5]。PBMA同樣也可應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域當(dāng)中，其主體可分為兩部分：項目預(yù)算編制（programme budgeting, PB）和邊際分析（marginal analysis, MA）。

項目預(yù)算與邊際分析的實施過程共可分為8個步驟[6]：

（1）項目選擇。該步驟中的主要爭議是如何確定一個項目，項目應(yīng)該按照特定的疾病還是某種特定治療藥物或服務(wù)進(jìn)行分類，目前還沒有嚴(yán)格的規(guī)則，但可以考慮采用將疾病和衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的方法對項目進(jìn)行分類。

（2）確定當(dāng)前的活動和開支（項目預(yù)算編制，PB）。在該步驟中應(yīng)識別出總體預(yù)算，并避免漏計或重復(fù)計算的情況。

（3）方法的改進(jìn)?？紤]衛(wèi)生保健方案是否存在改進(jìn)的可能，不同項目之間和同一項目之內(nèi)均應(yīng)當(dāng)實施這一步驟?？梢曰谛碌难芯孔C據(jù)、實踐經(jīng)驗或患者反饋來考慮是否存在改進(jìn)的可能。

（4）對上一步驟中改進(jìn)措施的增量成本和增量收益進(jìn)行評價與權(quán)衡（邊際分析，MA）。使用常用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)/衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，如成本-效果分析和成本-效用分析等即可進(jìn)行該步驟。

（5）就前述改進(jìn)措施和邊際分析結(jié)果進(jìn)行廣泛咨詢。

（6）決定是否改變資源配置方式。

（7）實施這些改進(jìn)措施。

（8）對上述整個過程進(jìn)行評價。

從對PBAM整個過程的簡要描述中可以看出，該方法要求成立一個專家組，需要遵循嚴(yán)格的程序和規(guī)則，因此耗時相對較長。此外，該方法還需要多個部門的綜合參與，包括醫(yī)療部門、財政部門和衛(wèi)生保健服務(wù)提供者等，雖然這種決策方式能夠較為全面地反映各部門的關(guān)注重點，但也對管理水平提出了較高的要求，如需要明確各部門職責(zé)等。總體而言，這種方法最明顯的缺點就在于它將消耗大量的時間、人力、財力和物力。

三、傳統(tǒng)成本-效果閾值法（cost-effectiveness threshold approach）

傳統(tǒng)成本-效果閾值法是指使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)外生評價標(biāo)準(zhǔn)——成本-效果閾值來進(jìn)行資源分配決策的方法。成本-效果閾值是成本-效果分析中評價結(jié)果的判別標(biāo)準(zhǔn)：如果治療方案的ΔE＜0且ICER值高于該成本-效果閾值或ΔE＞0且ICER值低于該成本-效果閾值，則該方案將被視為具有經(jīng)濟(jì)性；反之方案將被視為不具有經(jīng)濟(jì)性[7,8]。傳統(tǒng)成本-效果閾值法就是根據(jù)成本-效果閾值這一經(jīng)濟(jì)性判別標(biāo)準(zhǔn)以及由這一判別標(biāo)準(zhǔn)所得到的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果來進(jìn)行決策制定的方法。通過一定的方式綜合考慮成本-效果閾值與公平性等其他決策因素，據(jù)此進(jìn)行決策制定。采用這種決策方式的典型國家為英國。

成本-效果分析和成本-效用分析是當(dāng)前藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中最常用的評價方法，而ICER是最為常用的評價指標(biāo)。在根據(jù)ICER值進(jìn)行決策制定時，需要將ICER值與評價標(biāo)準(zhǔn)相比較，即需要借助成本-效果閾值來為決策制定提供信息支持。盡管對確定成本-效果閾值的方法及傳統(tǒng)成本-效果閾值法這一方法本身均存在許多爭議，但應(yīng)用成本-效果閾值進(jìn)行決策制定仍然是當(dāng)前世界的主流，因此有必要對該方法的特點進(jìn)行深入剖析和探討。對該方法的總結(jié)參見表2[9]。

傳統(tǒng)成本-效果閾值法具有明確的方法論基礎(chǔ)，能夠帶來更多的決策一致性、透明度和信任度，從而提高決策的順應(yīng)度等優(yōu)點[9]，但同時也存在一些爭議。這些爭議有的是由成本-效果分析本身所蘊(yùn)含的假設(shè)所決定的，有的是由成本-效果閾值的確定方法造成的。以下將對這些爭議進(jìn)行分析探討，并在以后的文章中嘗試提出解決方案。

（一）對傳統(tǒng)成本-效果閾值方法論的爭議

傳統(tǒng)成本-效果閾值法在方法論方面的爭議主要有7點，幾乎全部源于成本-效果分析的幾點基本理論假設(shè)。據(jù)此，可將傳統(tǒng)成本-效果閾值方法論的爭議歸結(jié)為3方面，即傳統(tǒng)的成本-效果閾值法未考慮可支付性問題，要求方案具有完全可分性和不變規(guī)模報酬，以及無法獲得所有藥物成本和結(jié)果的完備信息。

（二）對傳統(tǒng)成本-效果閾值法應(yīng)用于決策制定的爭議

在傳統(tǒng)成本-效果閾值法應(yīng)用于決策制定的11項爭議中[5]（見表2），本文認(rèn)為有一些是沒有意義的，具體為⑸、⑺、⑼。其中對于爭議⑸，這種所謂的不公平是必然存在的，并且這種不公平并非是由于設(shè)定了不同的成本-效果閾值所導(dǎo)致；相反，正是由于不同國家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不同，才導(dǎo)致用于醫(yī)療衛(wèi)生、藥品報銷等相關(guān)領(lǐng)域的預(yù)算不同，從而使不同國家和地區(qū)具有不同的成本-效果閾值。這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異是客觀存在的。不能否認(rèn)，不同的成本-效果閾值只是這種客觀存在的一定程度的反映，因此本文認(rèn)為爭議⑸的觀點實質(zhì)上是本末倒置了。對于爭議⑺，是對傳統(tǒng)成本-效果閾值法的誤解，成本-效果閾值與不確定性分析方法中的成本-效果可接受曲線（CEAC）、成本-效果可接受邊界（CEAF）均有著密不可分的聯(lián)系。Gafni和Birch[1]曾指出，成本-效果閾值法的使用構(gòu)成了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中不確定性分析方法的基礎(chǔ)。對于爭議⑼，本文認(rèn)為這并非是由傳統(tǒng)成本-效果閾值法導(dǎo)致的，而是由于醫(yī)藥資源的有限性而導(dǎo)致的決策困境，在本文所述的所有決策方法中均存在同樣的問題，需要在具體的決策制定過程中予以克服。

表2 中的⑴、⑷、⑹、⑻可視為同一類問題，即是否應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同疾病特征或不同患者特征設(shè)定不同的成本-效果閾值，這涉及到如何將傳統(tǒng)成本-效果閾值法和除經(jīng)濟(jì)性之外的其他因素（如公平性）共同納入到?jīng)Q策制定當(dāng)中的問題。當(dāng)前國際上對這類問題的解決方法主要是對特殊人群采用加權(quán)QALY，來獲得加權(quán)ICER以及對應(yīng)的加權(quán)成本-效果閾值，即將公平性等因素融合到成本-效果閾值這一經(jīng)濟(jì)性評價標(biāo)準(zhǔn)確定的過程當(dāng)中[10]。

爭議⑶實際上是有關(guān)成本-效果閾值可變性的問題。成本-效果閾值會隨時間、評價角度、預(yù)算總額、行業(yè)生產(chǎn)率、需求等因素的變化而發(fā)生變化，這無疑為決策制定帶來了一定的困難，需要相關(guān)部門定期對成本-效果閾值進(jìn)行修訂，或者選擇本身即能夠隨這些因素的變化而變化的成本-效果閾值確定標(biāo)準(zhǔn)（如WHO的人均GDP法）[11]。此外，⑵、⑽、⑾均屬于應(yīng)用成本-效果閾值法進(jìn)行決策時的相關(guān)管理問題，而非由成本-效果閾值直接引起，與成本-效果閾值法并無直接關(guān)聯(lián)。

-不同國家的成本-效果閾值是不同的，這對于不同國家的國民而言是不公平的⑸-決策者可能不愿在不同藥物類型和決策背景下使用同一個成本-效果閾值⑹-難以在決策制定過程當(dāng)中納入對成本-效果判斷結(jié)果不確定性的考慮⑺-人們可能會因為結(jié)果數(shù)量、持續(xù)時間和類型不同而具有不同的成本-效果閾值⑻-決策者可能會發(fā)現(xiàn)難以從當(dāng)前得到報銷的最后順序藥物當(dāng)中抽撤資金，用于能夠提供更多價值（具有更低ICER值）的新藥物⑼-決策是否具有法律約束力等因素，會對藥物的接受/拒絕比例產(chǎn)生影響⑽-具有商業(yè)支持的經(jīng)濟(jì)性評價更有可能會滿足成本-效果閾值的要求，因此可能會帶來偏倚⑾

四、結(jié)論

綜上所述，連接成本-效果分析結(jié)果ICER值與決策實踐間的“橋梁”主要有成本-效果聯(lián)合排序表法、項目預(yù)算與邊際分析法、傳統(tǒng)成本-效果閾值法3種，每種方法均有各自的優(yōu)缺點。無論是從目前國際上研究者的關(guān)注程度，還是世界各國決策部門的實踐應(yīng)用程度來看，傳統(tǒng)成本-效果閾值法都是當(dāng)今世界應(yīng)用與研究最為廣泛的決策方法，但是這種方法并非完美無缺，而是與其他方法一樣存在諸多爭議。這些爭議有些來源于成本-效果分析本身的基本假設(shè)，有些來源于傳統(tǒng)成本-效果閾值法中所用經(jīng)濟(jì)性判斷標(biāo)準(zhǔn)——成本-效果閾值確定的方法，還有些爭議是如何在決策制定中考慮公平性等影響因素。對此，本文認(rèn)為傳統(tǒng)成本-效果閾值法是我國藥物相關(guān)決策方法藍(lán)本的合適選擇，但還需要對其進(jìn)行更為深入的研究，盡可能就上述相關(guān)爭議提出解決途徑，以達(dá)到對傳統(tǒng)成本-效果閾值法進(jìn)行改進(jìn)，從而提高這一方法在實際決策制定中的實用性。本系列文章中有關(guān)我國成本-效果閾值確定的方法以及我國應(yīng)如何應(yīng)用成本-效果閾值進(jìn)行科學(xué)決策制定的相關(guān)文章也將于近期發(fā)表。

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[11] WHO Commission on Macroeconomics and Health: Macroeconomics and health: investing in health for economic development.Report of the Commission on Macroeconomics and Health: Executive Summary.Geneva:World Health Organization, 2001

1宗欣，沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院博士研究生，沈陽 110016

2 通訊作者：孫利華，沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，教授，博士生導(dǎo)師，沈陽 110016