羅 莎 羅 珊 馬愛(ài)霞

運(yùn)動(dòng)治療是2型糖尿病治療方案中不可或缺的一部分，它主要是依據(jù)患者的功能情況和疾病特點(diǎn)，利用體育鍛煉防治疾病、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，恢復(fù)健康。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟早在十幾年前就提出要重視體育鍛煉在2型糖尿病治療中的重要性，但是由于沒(méi)有提供足夠的證據(jù)，體育鍛煉的好處沒(méi)有引起充分的重視。本文通過(guò)收集2000年～2010年有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在2型糖尿病治療中的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，運(yùn)用Meta分析的方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為運(yùn)動(dòng)治療對(duì)2型糖尿病血糖控制的效果提供證據(jù)。

一、資料和方法

（一）文獻(xiàn)收集

1.文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2000年～2010年的文獻(xiàn)，檢索詞為“2型糖尿病”、“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”、“運(yùn)動(dòng)治療”、“鍛煉”、“臨床試驗(yàn)”。

2.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象須為經(jīng)醫(yī)院明確診斷的2型糖尿病患者（符合1999年WHO糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

（2）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)組和對(duì)照組患者無(wú)顯著性差異；除運(yùn)動(dòng)干預(yù)外，兩組其他干預(yù)措施一致。

（3）提供干預(yù)前后的效應(yīng)指標(biāo)，以空腹血糖值、餐后2h血糖值、糖化血紅蛋白值等為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的試驗(yàn)。

（4）國(guó)內(nèi)雜志公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用空腹血糖值、餐后2h血糖值和糖化血紅蛋白值以外的其他評(píng)價(jià)指標(biāo)的試驗(yàn)；

（2）試驗(yàn)?zāi)康牟皇强刂撇∪搜堑奈墨I(xiàn)；

（3）動(dòng)物試驗(yàn)、無(wú)對(duì)照臨床試驗(yàn)或歷史對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；

（4）僅含有摘要的文獻(xiàn)；

（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；

（6）兩組無(wú)可比性（如干預(yù)手段或基線血糖等不一致）。

（二）方法

1.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

對(duì)查閱所得的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，按照Meta分析報(bào)告Cochrane Collaboration提供的標(biāo)準(zhǔn)劃分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者臨床對(duì)照試驗(yàn)。凡文獻(xiàn)中提到“隨機(jī)分配受試者”，則為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；若未提到“隨機(jī)分配受試者”，則為臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）。

2.統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man4.2。分類(lèi)變量采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)量表示結(jié)果。對(duì)結(jié)果測(cè)量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference，WMD）；當(dāng)結(jié)果測(cè)量的度量衡單位不同時(shí)，連續(xù)變量采用標(biāo)化的均數(shù)差值（standardized mean difference，SMD）。本研究結(jié)果測(cè)量的度量衡單位相同，因此連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差值作為效應(yīng)量表示。合并進(jìn)行Meta分析前，先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（以P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)），對(duì)研究間無(wú)異質(zhì)性存在的用Peto法應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；當(dāng)存在異質(zhì)性時(shí)（P＜0.05）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。上述結(jié)果均用95％可信區(qū)間（95％CI）表示。

二、結(jié)果與分析

（一）納入研究的文獻(xiàn)特征

經(jīng)檢索得到文獻(xiàn)63篇，剔除不相關(guān)及效果指標(biāo)不符的28篇文獻(xiàn)，可納入文獻(xiàn)共35篇（見(jiàn)表1）。其中26篇文獻(xiàn)均提到“隨機(jī)分配患者”，視為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，另有9篇未提到“隨機(jī)分配患者”則視為臨床對(duì)照試驗(yàn)。

表1 納入文獻(xiàn)的研究特征

文獻(xiàn)第一作者 發(fā)表年份 試驗(yàn)類(lèi)型 隨訪時(shí)間 運(yùn)動(dòng)組（例） 對(duì)照組（例）王生龍［13］ 2005年 CCT 10個(gè)月 60 40王 萍［14］ 2009年 RCT 6個(gè)月 54 48張楚瑩［15］ 2005年 CCT 6個(gè)月 40 42陳翠娟［16］ 2005年 RCT 16周 40 40蔣曉華［17］ 2010年 RCT 3個(gè)月 30 30李 娟［18］ 2003年 CCT 6個(gè)月 65 60盛俐君［19］ 2009年 RCT 6個(gè)月 43 43溫士玲［20］ 2010年 RCT 5個(gè)月 60 60王正榮［21］ 2002年 CCT 12個(gè)月 29 31謝慶文［22］ 2006年 RCT 6個(gè)月 102 98易 鳴［23］ 2001年 CCT 12個(gè)月 28 40王小燕［24］ 2003年 RCT 6個(gè)月 23 22葉雪萍［25］ 2010年 CCT 4周 60 35孫亞威［26］ 2006年 RCT 12周 59 58沈雁紅［27］ 2009年 RCT 6個(gè)月 43 37徐 雄［28］ 2008年 CCT 12個(gè)月 36 36王耀光［29］ 2004年 RCT 3個(gè)月 29 28趙 靜［30］ 2001年 RCT 3個(gè)月 75 30周紅霞［31］ 2002年 RCT 未報(bào)告 90 59張 慧［32］ 2010年 RCT 8周 42 42謝繼紅［33］ 2004年 CCT 12個(gè)月 32 36馬平都［34］ 2010年 RCT 未報(bào)告 34 34李 斌［35］ 2005年 RCT 16周 23 22

（二）運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖的影響

關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖的影響有34篇文獻(xiàn)研究對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，34篇文獻(xiàn)中共納入研究對(duì)象2697例，其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)組1422例，對(duì)照組1275例。由于研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者在降低空腹血糖方面更有優(yōu)勢(shì)，WMD值為-1.23［95％CI（-1.52，-0.93）］，P＜0.00001（如圖1）。

（三）運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者餐后2h血糖的影響

關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者餐后2h血糖的影響有27篇文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，27篇文獻(xiàn)共納入研究對(duì)象2124例，其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)組1099例，對(duì)照組1025例。由于研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者在降低餐后2h血糖方面更有優(yōu)勢(shì)，WMD值為-1.37［95％CI（-1.45，-1.29）］，P＜0.00001（如圖2）。

圖1 空腹血糖森林分析圖

圖2 餐后2h血糖森林分析圖

（四）運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響

關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響有25篇文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，25篇文獻(xiàn)共納入研究對(duì)象1925例，其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)組1025例，對(duì)照組900例。由于研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者在降低糖化血紅蛋白方面更有優(yōu)勢(shì)，WMD值為-1.32［95％CI（-1.60，-1.04）］，P＜0.00001（如圖3）。

圖3 糖化血紅蛋白森林分析圖

（五）運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的影響

關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者BMI的影響有18篇文獻(xiàn)研究對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道，18篇文獻(xiàn)共納入研究對(duì)象1462例，其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)組776例，對(duì)照組686例。由于研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者在降低BMI方面更有優(yōu)勢(shì)，WMD值為-1.66［95％CI（-2.17，-1.14）］，P＜0.00001（如圖4）。

（六）亞組分析

1.按照研究類(lèi)型不同分別進(jìn)行亞組分析

納入文獻(xiàn)的研究包括RCT和CCT兩種類(lèi)型試驗(yàn)，按試驗(yàn)類(lèi)型分組后進(jìn)行亞組分析，結(jié)果如圖5所示。

圖4 BMI森林分析圖

涉及CCT的文獻(xiàn)共有6篇，其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的研究對(duì)象有265例，對(duì)照組有264例；涉及RCT的文獻(xiàn)15篇，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的研究對(duì)象760例，對(duì)照組646例。由于研究結(jié)果之間均存在異質(zhì)性（P＜0.00001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組相比，無(wú)論在CCT研究還是在RCT研究中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者在降低糖化血紅蛋白方面都更有優(yōu)勢(shì)，總的WMD值為-1.32［95％CI（-1.60，-1.04）］，P＜0.00001。

2.按照隨訪時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行亞組分析

按照隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短將文獻(xiàn)分為隨訪時(shí)間小于6個(gè)月（或隨訪時(shí)間未知）的相關(guān)研究與隨訪時(shí)間大于等于6個(gè)月的研究?jī)山M，隨訪時(shí)間小于6個(gè)月（或未報(bào)告隨訪時(shí)間）的文獻(xiàn)共計(jì)13篇，其中干預(yù)組的研究對(duì)象546例，對(duì)照組444例；隨訪時(shí)間大于6個(gè)月共納入12篇文獻(xiàn)，其中干預(yù)組的研究對(duì)象479例，對(duì)照組456例。由于研究結(jié)果之間均存在異質(zhì)性（P＜0.00001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組相比，無(wú)論隨訪時(shí)間大于還是小于6個(gè)月，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者在降低糖化血紅蛋白方面都更有優(yōu)勢(shì)，總WMD值為-1.32［95％CI（-1.60，-1.04）］，P＜0.00001（如圖6）。

三、討論

（一）文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

在運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者空腹血糖方面有34篇文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了描述。通過(guò)漏斗圖發(fā)現(xiàn)，入選的34篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚不大，大樣本研究的效應(yīng)值相對(duì)集中分布在圖形的中部或頂部，小樣本數(shù)據(jù)的效應(yīng)值散在圖形的底部（如圖7）。

圖5 按試驗(yàn)類(lèi)型分組的亞組分析

（二）敏感度分析

本文所納入的25篇有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白方面的文獻(xiàn)中有6篇為臨床對(duì)照試驗(yàn)，19篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。因此本文將臨床對(duì)照試驗(yàn)的6篇文章剔除后再次進(jìn)行了Meta分析。

對(duì)于糖化血紅蛋白，剔除這6篇文獻(xiàn)后的分析未導(dǎo)致上述結(jié)論改變，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與對(duì)照組在降低2型糖尿病患者總膽固醇方面更有優(yōu)勢(shì)（如圖8）。

在所有納入文獻(xiàn)中共有研究對(duì)象1406例，其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)組760例，對(duì)照組646例。由于研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組與對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者在降低糖化血紅蛋白方面更有優(yōu)勢(shì)，WMD值為-1.40［95％CI（-1.72，-1.08）］，P＜0.00001。

圖6 按隨訪時(shí)間分組的亞組分析

（三）結(jié)論

2型糖尿病是危害人類(lèi)健康的主要疾病之一，而且會(huì)導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥給患者和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何治療該病一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本文納入35篇有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者血糖影響的臨床對(duì)照試驗(yàn)中文文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者降低空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白值，以及降低患者BMI方面效果顯著。因此，在對(duì)2型糖尿病患者治愈的過(guò)程中，應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)干預(yù)的作用。

圖7 糖化血紅蛋白-漏斗圖

圖8 敏感度分析（剔除臨床對(duì)照試驗(yàn)后）

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