殷 杰* 鄧尚新 安 薇 高 杰 徐曉東 于恩達 張華高 李兆申#

第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內科1（200433） 肛腸外科2

第二軍醫(yī)大學循證醫(yī)學及流行病學中心3

結直腸癌為常見消化道惡性腫瘤，男、女性發(fā)病率在全球惡性腫瘤發(fā)病率中分居第三和第二位[1]。近年來，隨著城鎮(zhèn)化的進展和人民生活水平的提高，我國結直腸癌發(fā)病率明顯增高[2]。研究顯示75%以上結直腸癌病例的發(fā)病與環(huán)境/生活方式危險因素以及散發(fā)性突變有關[3]。作為現(xiàn)代人紓解壓力的方式之一，目前吸煙行為日益普遍。國外循證醫(yī)學證據(jù)表明吸煙對結直腸腺瘤性息肉的發(fā)生、發(fā)展有重要影響，并與結直腸癌的發(fā)病率和死亡率顯著相關[4,5]。國內有關結直腸癌危險因素病例對照研究的薈萃分析亦顯示吸煙為結直腸癌的危險因素[6]。國外研究發(fā)現(xiàn)吸煙的結直腸癌患者報告結直腸癌相關癥狀的平均年齡以及平均診斷年齡顯著低于不吸煙的結直腸癌患者，并認為吸煙是結直腸癌早發(fā)的獨立危險因素[7,8]，而國內關于吸煙對結直腸癌診斷年齡影響的報道尚少。本研究以問卷調查的方式收集連續(xù)性結直腸癌患者資料，旨在分析不同吸煙變量與結直腸癌診斷年齡之間的關系。

對象與方法

一、研究對象

初步納入2008年7月～2009年10月于第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院肛腸外科行結直腸癌手術的連續(xù)性患者691例，診斷均經(jīng)術后病理檢查證實，腫瘤組織學類型包括腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌等。由專人對每例患者進行面訪問卷調查，問題包括性別、年齡、出生日期、身高、體質量、文化程度、職業(yè)、既往疾病史和藥物治療史、煙酒史、家族史、飲食、體力活動等。吸煙相關資料包括吸煙狀態(tài)、開始吸煙年齡、煙草品種、每日吸煙支數(shù)、吸煙年限、吸煙方式、戒煙年限（如有戒煙）。排除合并其他惡性腫瘤、復發(fā)結直腸癌、直系親屬結直腸癌家族史、炎癥性腸?。↖BD）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）以及問卷資料不全者，共628例結直腸癌患者最終進入研究。

二、相關定義

診斷年齡定義為病理診斷日期與出生日期之間的實足年齡。吸煙狀態(tài)分為目前吸煙、既往吸煙、從未吸煙，其中從未吸煙定義為一生中吸煙量小于100支，既往吸煙定義為進入研究前戒煙超過一年，其余定義為目前吸煙[9]。吸煙史包括既往吸煙和目前吸煙。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般情況

628例納入分析的結直腸癌患者中，男372例（59.2%），女 256 例（40.8%），平均診斷年齡（58.9±13.0）歲（28～88 歲）；結腸癌 262 例（41.7%），直腸癌 366例（58.3%）；有吸煙史者 244例（38.9%），其中男232例（95.1%），女12例（4.9%）。患者基本信息見表1。

考慮到女性吸煙者比例很低，本研究的統(tǒng)計學分析主要在男性患者中進行。初步分析顯示吸煙組與不吸煙組男性結直腸癌患者的診斷年齡無明顯差異。根據(jù)腫瘤部位進一步分析，發(fā)現(xiàn)僅在結腸癌患者中，吸煙組與不吸煙組的診斷年齡差異有統(tǒng)計學意義，吸煙組診斷年齡較不吸煙組提前6.0 歲（見表 2）。

二、協(xié)方差分析

在男性結直腸癌患者中，對吸煙狀態(tài)、開始吸煙年齡、每日吸煙支數(shù)、吸煙年限、吸煙指數(shù)（年-包）與診斷年齡的關系進行分層分析，結果顯示根據(jù)吸煙狀態(tài)、開始吸煙年齡和吸煙年限分層，不同暴露水平組間未經(jīng)均衡混雜因素的診斷年齡差異有統(tǒng)計學意義（見表3），表明這三個吸煙變量與診斷年齡相關。

表1 研究對象基本信息

表2 吸煙與不吸煙男性結直腸癌患者診斷年齡比較

均衡混雜因素（水果、蔬菜和紅肉攝入、體力活動、飲酒）后，與從未吸煙者相比，既往吸煙者診斷年齡推遲7.45歲，開始吸煙年齡≤16歲者診斷年齡提前7.89歲，吸煙年限15～34年者診斷年齡提前5.11歲，差異均有統(tǒng)計學意義（見表4）。

表4 各吸煙變量不同暴露水平間調整后診斷年齡差異

討 論

上海地區(qū)生活方式西化和人口老齡化明顯，近30余年來結直腸癌發(fā)病率逐年上升[10]。有效的篩查方案可檢出腺瘤性息肉或早期結直腸癌，從而降低結直腸癌的發(fā)病率和死亡率[11]。美國癌癥學會于2005年發(fā)布的癌癥早期檢測指南建議無癥狀普通危險人群從50歲開始篩查結直腸癌[12]。

既往結直腸癌篩查指南往往只考慮到年齡和家族史這兩個因素。早在20世紀80年代，Tyler等[13]對惡性腫瘤人群的研究即發(fā)現(xiàn)吸煙者的診斷年齡早于不吸煙者，其后研究證實吸煙的結直腸癌患者發(fā)病年齡早于不吸煙的結直腸癌患者[3,7,8,14,15]。隨著相關證據(jù)的增多，2009年美國胃腸病學會發(fā)布的結直腸癌篩查指南建議，對于吸煙超過20包-年的個體，篩查起始年齡提前至45歲可能有益[16]。

本研究對第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院肛腸外科收治的連續(xù)性結直腸癌患者進行問卷調查，初步分析顯示吸煙與不吸煙男性患者的診斷年齡并無明顯差異；根據(jù)腫瘤部位進一步分析，發(fā)現(xiàn)僅在結腸癌患者中，吸煙者的診斷年齡較不吸煙者提前，表明吸煙與診斷年齡的關系受腫瘤部位影響。按不同吸煙變量分層分析不同吸煙暴露水平下男性結直腸癌患者的診斷年齡，并將有統(tǒng)計學意義的吸煙變量納入?yún)f(xié)方差分析，結果顯示開始吸煙年齡≤16歲和吸煙年限15～34年的患者，調整后診斷年齡較從未吸煙者分別提前7.89歲和5.11歲，表明男性較早開始吸煙和長期吸煙與結直腸癌尤其是結腸癌的發(fā)生年齡提前相關，Peppone等[3]的研究亦觀察到類似趨勢。其機制可能與煙草燃燒產(chǎn)生的致癌物質如多環(huán)芳烴等損傷結直腸上皮細胞DNA，影響染色體穩(wěn)定性，誘導癌基因、抑癌基因突變等有關[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)煙草中的活性生物堿尼古丁可促進結腸癌生長和腫瘤血管生成。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)既往吸煙的男性結直腸癌患者診斷年齡較從未吸煙者推遲7.45歲，而目前吸煙者的診斷年齡較從未吸煙者有所提前，支持戒煙有益于降低結直腸癌發(fā)病率的觀點[19]。

對于探討吸煙與結直腸癌診斷年齡的關系，本研究具有以下優(yōu)勢：研究對象為連續(xù)性病例，并由專人進行面訪問卷調查，由患者自我報告的吸煙狀態(tài)可靠性較高[20]；均衡了一些可能的混雜因素，如水果、蔬菜和紅肉攝入、體力活動、飲酒。本研究的局限性在于：為單中心研究，樣本量相對較??；研究對象來源地域廣泛（主要為華東地區(qū)各省市），存在區(qū)域異質性；肥胖亦為結直腸癌的可能危險因素[21]，但考慮到研究對象納入時多合并消瘦而未將體重指數(shù)（BMI）作為混雜因素進行均衡。因此尚需開展大樣本并均衡更多混雜因素的研究驗證本調查結果。

目前針對結直腸癌普通危險人群的篩查方案對醫(yī)療資源的要求高，效益成本比低，因而難以在發(fā)展中國家推廣應用。如能實現(xiàn)個體化篩查，將能更好地利用現(xiàn)有資源。Giovannucci[22]認為，對于從十幾歲時開始吸煙的個體，有必要將篩查起始年齡提前，本研究結果支持這一觀點。如能得到多中心大規(guī)模臨床調查證實，建議在對普通危險人群進行結直腸癌篩查時，開始吸煙年齡≤16歲或吸煙年限15～34年的男性篩查起始年齡提前5～10歲。

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