王震凱* 張 嬋劉 炯# 汪芳裕陸 恒施 慧

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科1（210002） 內(nèi)鏡中心2

小腸鉤蟲病是鉤蟲寄生于人體小腸內(nèi)所致的疾病，是人體消化道寄生線蟲病中危害最大的一種。隨著防治工作的有效開展和農(nóng)村居民生活條件的改善，近年我國(guó)鉤蟲感染和發(fā)病已明顯減少。部分臨床醫(yī)師對(duì)鉤蟲病重視不夠，診斷經(jīng)驗(yàn)不足，是導(dǎo)致延誤診斷的主要原因。另一方面，由于檢查方法有限，明確小腸出血的原因一直是困擾消化科醫(yī)師的難題，這使以小腸出血為主要表現(xiàn)的鉤蟲病的診斷受到限制。本文通過回顧南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2008年以來診治的2例鉤蟲病致小腸出血病例，對(duì)該病的臨床特點(diǎn)和診斷方法作一介紹。

病例1：患者男，58歲，農(nóng)民，因“左中上腹不適4年余，反復(fù)黑便3年，加重2周”于2008年6月9日就診?；颊咦园l(fā)病以來每日解柏油樣便2～3次，每次量約100～300 g。查體：重度貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大；腹部平軟，左上腹輕壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)WBC 5.1×109/L，RBC 1.91×1012/L，Hb 40 g/L，PLT 216×109/L， 血細(xì)胞比容0.16；凝血功能、肝腎功能均正常；糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。腹部B超檢查未見異常。胃鏡活檢病理檢查示慢性萎縮性胃炎伴腸化生。結(jié)腸鏡檢查見結(jié)腸息肉，活檢病理檢查示輕度慢性炎。膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)空腸黏膜出血。腸系膜上動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血病灶，提示空腸區(qū)動(dòng)靜脈畸形可能。予積極抑酸、止血、輸血等治療，1周后復(fù)查Hb 78 g/L，糞便隱血試驗(yàn)仍陽(yáng)性。經(jīng)普外科會(huì)診后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見Treitz韌帶以下40～50 cm散在斑片狀潰瘍伴出血，切除病變腸段，其中一處潰瘍表面可見一條“C”型白色蟲體附著，術(shù)后病理檢查提示蟲體符合鉤蟲形態(tài)（見圖1）。予復(fù)方甲苯咪唑100 mg bid口服，連服3 d。隨訪半年，患者未再出現(xiàn)黑便，糞便隱血試驗(yàn)陰性。

病例2：患者女，49歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛、黑便 3年”于2010年3月18日就診?；颊咴?007年因反復(fù)腹痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，Hb 72 g/L，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，多次胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均未見異常，小腸鏡檢查示空腸上段散在多發(fā)淺小潰瘍，考慮“克羅恩病”，予口服美沙拉嗪治療，效果欠佳，遂轉(zhuǎn)診至南京軍區(qū)南京總醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。查體：消瘦體形，中度貧血貌；腹部平軟，臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍活躍。 血常規(guī) WBC 4.8×109/L，RBC 2.20×1012/L，Hb 65 g/L，PLT 179×109/L，血細(xì)胞比容0.17；糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)空腸上段有多條“S”型、“C”型蟲體（見圖 2）。行飽和鹽水浮集法糞便檢查，見鉤蟲蟲卵。予復(fù)方甲苯咪唑100 mg bid口服，連服3 d。2周后隨訪，患者腹痛、黑便消失，復(fù)查血常規(guī)Hb 92 g/L，糞便隱血試驗(yàn)陰性。

圖1 病例1病變腸段病理切片中可見鉤蟲蟲體頭端（左圖）和尾端（右圖）（HE 染色，×40）

圖2 病例2膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)空腸上段有1條“S”型蟲體（左圖）和多條“C”型蟲體（右圖）

討論：鉤蟲病的病原體為鉤蟲，人類中以十二指腸鉤蟲和美洲鉤蟲感染最為嚴(yán)重。成蟲寄生于小腸上段，以空腸為主，通過蟲體運(yùn)動(dòng)所致的機(jī)械性損傷和成蟲吸血而致病。鉤蟲病在我國(guó)流行地區(qū)甚廣，除黑龍江和青海二省外，均有不同程度的流行，尤以華南、華中、四川、海南等地為著。華南和西南以美洲鉤蟲為主，北方各省則以十二指腸鉤蟲為主。農(nóng)村人群感染率高于城市人群，南方感染率高于北方。本組2例患者均為南方農(nóng)民。

除通過皮膚感染人體外，鉤蟲亦存在經(jīng)口感染的可能，尤其是十二指腸鉤蟲。被吞食且未被胃酸殺死的感染期蚴有可能直接在小腸內(nèi)發(fā)育為成蟲。鉤蟲通過口囊吸附小腸絨毛，攝取血液、黏膜上皮和組織液為食。每日更換吸血位置4～6次，可致小腸黏膜散在點(diǎn)狀或斑片狀出血。由于鉤蟲可分泌抗凝素，即使其移動(dòng)位置，原有吸附部位的黏膜創(chuàng)面仍會(huì)不斷滲血，最終形成炎癥或淺小潰瘍，引起消化道癥狀以及黑便、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。部分患者貧血雖較嚴(yán)重，但由于病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢，加之機(jī)體代償功能較好，臨床癥狀可不明顯，易延誤診斷。部分感染較重者可發(fā)生消化道大出血而危及生命。

鉤蟲病的診斷主要依靠糞便檢查鉤蟲卵，陽(yáng)性者可確診為鉤蟲感染。目前基層醫(yī)院一般通過糞便常規(guī)檢查查找蟲卵，但陽(yáng)性率較低，曾懷躍等[1]報(bào)道檢出率僅為26.6%，而采用飽和鹽水浮集法查找蟲卵，陽(yáng)性率可提高至80.0%。本組2例患者糞便常規(guī)檢查均未見鉤蟲卵，提示單次糞便常規(guī)檢查可能導(dǎo)致鉤蟲病漏診，應(yīng)多次檢查或采用飽和鹽水浮集法以提高蟲卵檢出率。本組病例2即在膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)蟲體后，行飽和鹽水浮集法糞便檢查發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵。

由于小腸鉤蟲病所致的貧血多為漸進(jìn)性且常合并胃炎、消化性潰瘍等疾病，加之患者表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性或黑便，臨床上常被誤診為胃炎或消化性潰瘍合并出血，部分患者甚至長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)多處就診而得不到確診。小腸出血性疾病是不明原因消化道出血的主要原因。過去由于缺少便捷的非侵入性檢查方法，以及小腸本身解剖特點(diǎn)的局限，對(duì)不明原因消化道出血患者行小腸部分的內(nèi)鏡檢查受到很大限制，小腸出血性疾病的漏診、誤診、誤治率較高。隨著檢查手段和設(shè)備的改進(jìn)以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，近年小腸出血的診斷水平較以前明顯提高。血管造影對(duì)小腸出血具有定位價(jià)值[2]，對(duì)出血量較大的病灶有較高的檢出率。本組病例1行腸系膜上動(dòng)脈造影雖發(fā)現(xiàn)出血病灶，但由于鉤蟲病對(duì)黏膜的損害及其產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對(duì)黏膜的慢性刺激導(dǎo)致黏膜血管增生而誤診為空腸區(qū)動(dòng)靜脈畸形可能。膠囊內(nèi)鏡是小腸疾病診斷技術(shù)的一大飛躍。對(duì)于不明原因消化道出血，膠囊內(nèi)鏡的小腸病灶檢出率優(yōu)于鋇劑造影和CT檢查[3]。本組病例2即經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)蟲體，最終通過飽和鹽水浮集法糞便檢查發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵而確診。

綜上所述，對(duì)于慢性上腹痛或不適伴黑便、貧血，藥物治療效果欠佳，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查均無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)且有田間勞作史的農(nóng)村患者，需警惕鉤蟲病的可能，應(yīng)行多次糞便常規(guī)檢查或以飽和鹽水浮集法行糞便檢查查找蟲卵，必要時(shí)可行膠囊內(nèi)鏡檢查，以期早期診斷、早期治療。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民的衛(wèi)生宣教，促使其養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，并對(duì)糞便進(jìn)行無害化處理，從而預(yù)防鉤蟲病的發(fā)生。

1 曾懷躍，魏炳華.鉤蟲病致重度貧血48例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(24):4817-4818.

2 Wang ZK,Wang FY,Zhu RM,et al.Klippel-Trenaunay syndrome with gastrointestinal bleeding, splenic hemangiomas and left inferior venacava.World J Gastroenterol,2010,16(12):1548-1552.

3 Hara AK,Leighton JA,Sharma VK,et al.Small bowel:preliminary comparison ofcapsule endoscopy with barium study and CT.Radiology,2004,230(1):260-265.