踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑中抗菌藥物應(yīng)用的優(yōu)化

黃翠麗，王子瑩，朱 曼（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京市 100853）

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的損傷，約占全身骨折總數(shù)的3.92%，其發(fā)病率占各個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位[1]。目前衛(wèi)生部制訂了踝關(guān)節(jié)骨折病種的臨床路徑，但在預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用方面僅是參照指導(dǎo)原則，未給出規(guī)范化的藥物治療方案。本文通過回顧性分析符合臨床路徑的踝關(guān)節(jié)骨折病例中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用情況，旨在為制訂規(guī)范化的臨床路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查方法，自軍衛(wèi)1號(hào)醫(yī)院局域網(wǎng)選取2008－2010年204例行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，均嚴(yán)格符合踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的體溫、血象、傷口愈合情況等將療效分為有效（術(shù)后無感染）和無效（術(shù)后感染）。凡術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）、切口感染及白細(xì)胞（WBC）升高（WBC＞10.0×109·L－1），即作為判斷發(fā)生術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 給藥方案

根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件，對(duì)204份病例中篩選出常用的4種抗菌藥物進(jìn)行成本-效果分析。給藥方案:4種藥物均靜脈滴注，2次/d，劑量分別為頭孢美唑鈉2 g、磺芐西林鈉4 g、頭孢呋辛鈉1.5 g、頭孢孟多酯鈉3 g。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

調(diào)查的204例手術(shù)患者中，男性92例，女性112例；年齡16～81歲，平均（41.45±15.64）歲；住院時(shí)間2～20 d，平均（10±4.01）d；抗菌藥物平均用藥時(shí)間（6.03±2.51）d。

2.2 抗菌藥物使用率及使用方式

204例患者圍手術(shù)期全部預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，其中用單種抗菌藥物38例（18.63%），二聯(lián)用藥166例（81.37%）。

2.3 抗菌藥物使用的種類及應(yīng)用頻次

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用涉及6大類15個(gè)品種，應(yīng)用頻次共402例/次，主要為頭孢菌素類138例/次（34.33%）、氨基糖苷類176例/次（43.78%）、青霉素類42例/次（10.45%）和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑24例/次（5.97%）。

2.4 抗菌藥物使用時(shí)間分布

踝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期抗菌藥物首次應(yīng)用時(shí)機(jī)及療程情況見表1。

表1 抗菌藥物首次應(yīng)用時(shí)間及療程Tab 1 Initial application occasion and medication duration of antibiotics

2.5 成本的確定

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本費(fèi)用包括直接成本、間接成本、隱性成本。直接成本是用于預(yù)防、診斷和治療疾病發(fā)生的一切費(fèi)用。此次因調(diào)查的對(duì)象為預(yù)防用藥，只計(jì)算預(yù)防感染所用抗菌藥物的費(fèi)用，其他費(fèi)用因影響因素較多、可比性差而未計(jì)入。藥品成本按2010年我院的零售價(jià)計(jì)算。

2.6 療效的確定

因是預(yù)防用藥，療效以術(shù)后是否有感染為依據(jù)。將術(shù)后無感染計(jì)為有效，計(jì)算有效率。

2.7 成本-效果及敏感度分析

成本-效果分析目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本較低的治療方案[3]，成本-效果比（C/E）將二者有機(jī)地結(jié)合起來，增量成本-效果分析（ΔC/ΔE）代表一個(gè)方案的成本-效果與另一個(gè)方案比較而得的結(jié)果。以成本最低的頭孢呋辛鈉為參照，其他方案與之對(duì)比得ΔC/ΔE。假設(shè)4種藥物的費(fèi)用均下降10%，然后進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果同樣表明，頭孢呋辛鈉方案成本明顯低于其他藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。成本高、效果差的不需要進(jìn)行增量成本-效果分析。

表2 4種抗菌藥物的成本-效果及敏感度分析Tab 2 Analysis of cost-effectiveness and sensitivity of 4 kinds of antibiotics

3 討論

臨床路徑是某些常見病建立規(guī)范化臨床醫(yī)療的一種管理模式，既能合理配置醫(yī)療資源，又能降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。結(jié)合我院抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的實(shí)際情況，在實(shí)施踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑方面還需要完善以下3方面的問題。

3.1 抗菌藥物的選擇

我院選擇頭孢菌素類和青霉素類預(yù)防感染占44.78%，基本符合以1、2代頭孢菌素、青霉素類藥物為主預(yù)防手術(shù)感染的要求[5]。但也有選藥檔次過高現(xiàn)象如24例使用了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，可能會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生或發(fā)生二重感染。通過成本-效果分析及敏感度分析比較4種抗菌藥物在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的預(yù)防應(yīng)用，結(jié)果顯示頭孢美唑鈉、頭孢孟多酯鈉、頭孢呋辛鈉均有較好的預(yù)防療效，其中頭孢呋辛鈉的成本-效果比最低。增量成本-效果分析表明，在頭孢呋辛鈉的基礎(chǔ)上要多獲得1個(gè)效果單位，頭孢美唑鈉、頭孢孟多酯鈉需分別花費(fèi)3487.20、286637.50元，敏感度分析也得出了類似結(jié)果。因此，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，頭孢呋辛鈉方案較佳。

3.2 給藥時(shí)間

我院調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)前0.5～2 h給藥者僅44例/次（21.57%），存在術(shù)前過早給藥（68.63%）、術(shù)后給藥（9.80%）的現(xiàn)象，造成過早給藥使術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而感染，術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)防的效果的危險(xiǎn)。另外，用藥時(shí)間過長，術(shù)后2 d內(nèi)停藥者只有4.90%，35.29%的患者預(yù)防用藥＞7 d，既增加患者負(fù)擔(dān)，又可能增加細(xì)菌耐藥[6]。

3.3 聯(lián)合用藥

清潔手術(shù)不主張聯(lián)合用藥。在調(diào)查的204例患者中有166例（81.37%）患者聯(lián)用了2種抗菌藥物，說明我院存在嚴(yán)重的聯(lián)合用藥現(xiàn)象。其中主要是氨基糖苷類與其他抗菌藥的聯(lián)用，占聯(lián)合用藥的97.70%。氨基糖苷類在骨科主要用于軟組織、骨和關(guān)節(jié)等部位需氧革蘭陰性桿菌所致感染及敗血癥，而手術(shù)感染一般為革蘭陽性菌感染，以其預(yù)防感染是不合理的。

綜上所述，我院踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑的實(shí)施中抗菌藥物的應(yīng)用還需進(jìn)一步優(yōu)化，較佳方案是:術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給予頭孢呋辛鈉1.5 g，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過48 h。臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療工作模式，藥學(xué)人員還需與醫(yī)師、護(hù)士一起運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，分析所有的成本包括住院費(fèi)、檢查費(fèi)及治療費(fèi)等，以制訂更合理規(guī)范的臨床路徑。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:743.

[2]張玉娥，梁錦儀.骨科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防感染的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2009，6（10）:33.

[3]桂得權(quán)，朱文濤，張 娜，等.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本-效果分析法應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題[J].中國藥房，2009，20（11）:805.

[4]De Bleser L，Depreitere R，De Waele K，et al.Defining pathways[J].J Nurs Manag，2006，14（7）:553.

[5]馬建麗，周 亮，王明媚，等.骨科清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（11）:1615.

[6]孫 艷，謝牧牧.我院《抗菌藥物臨床規(guī)范使用實(shí)施細(xì)則》試行前后普外科應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6（4）:221.