閆美興，柳 波，張七妹（青島市立醫(yī)院藥學(xué)部，青島市 266011）

在臨床醫(yī)療過程中，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，盡量將用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)降到最低，是提高醫(yī)療質(zhì)量的必要手段。目前，國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼采取了各種措施促進(jìn)合理用藥，臨床醫(yī)囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的有力手段，藥師運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)對靜脈藥物治療中的不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)，與醫(yī)師、護(hù)士共同配合，以保證患者輸液用藥的安全[1]。本文通過對臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)前、后普外科不合理靜脈用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，探討臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)對促進(jìn)臨床合理用藥的作用。

1 資料來源

資料來源于我院東院普外科2009年3－11月隨機(jī)選取的病歷，因臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)從2009年8月開始開展工作，故選擇試驗(yàn)組為2009年10－11月隨機(jī)選取的病歷資料120份，對照組為2009年3－7月隨機(jī)選取的病歷資料120份。

2 方法與步驟

2.1 試驗(yàn)方法

課題采用隨機(jī)對照的試驗(yàn)方法，選取臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)前的病歷為對照組，干預(yù)后的病歷為試驗(yàn)組，各120例。病歷觀察的數(shù)據(jù)為不合理用藥的例次，分抗菌藥物和其他藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每處不合理用藥記為1次，使用SAS統(tǒng)計(jì)軟件對干預(yù)前、后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)的方法分析。

2.2 試驗(yàn)步驟

2.2.1 臨床藥師醫(yī)囑審核的內(nèi)容。臨床藥師醫(yī)囑審核主要依據(jù)《中國藥典·臨床用藥須知》[2]、《新編藥物學(xué)》（第15版）[3]、藥品說明書及大通醫(yī)藥“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)”，結(jié)合病程記錄、病原學(xué)檢查及其他檢查結(jié)果對抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行評價(jià)，分抗菌藥物、其他藥物和其他不合理用藥情況進(jìn)行分析。本文主要以劑量、用法、溶媒和聯(lián)用作為評價(jià)指標(biāo)，考察臨床藥師醫(yī)囑審核對臨床用藥的影響。

2.2.2 臨床藥師醫(yī)囑審核的干預(yù)措施。藥師在審核醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)了大量與藥物相關(guān)的問題，如何將這些問題快速有效地反饋到臨床一線，避免有疑問的醫(yī)療決策繼續(xù)執(zhí)行下去，保證患者獲得安全、有效的藥物治療方案，這也是藥師所面臨的重要問題，在實(shí)際工作中主要采用以下方法。1）臨床藥師首先對當(dāng)天普外科的靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題后進(jìn)行登記。2）及時(shí)與病區(qū)醫(yī)師取得溝通，反饋不合理用藥情況，方式主要采?。孩匐娫捖?lián)系主管醫(yī)師。當(dāng)臨床藥師發(fā)現(xiàn)明顯藥物配伍禁忌或嚴(yán)重超量使用時(shí)，會(huì)在第一時(shí)間以電話形式告知臨床醫(yī)師修改醫(yī)囑。以電話聯(lián)系的方式在醫(yī)囑審核工作之初比例較大，約占1/3左右，隨著不合理用藥的逐步糾正，目前占據(jù)比例較小，只有10%左右的醫(yī)囑需要電話緊急告知醫(yī)師；其余均通過書面形式。②書面形式，向不合理醫(yī)囑科室主管醫(yī)師書面下發(fā)“醫(yī)囑修正意見”。當(dāng)臨床藥師發(fā)現(xiàn)非嚴(yán)重的不合理用藥時(shí)，會(huì)以書面形式告知臨床醫(yī)師，詳見圖1。3）每月匯總科室不合理用藥條目上報(bào)醫(yī)院，由醫(yī)院進(jìn)行行政干預(yù)。4）事后的宣傳教育，醫(yī)囑審核藥師定期對不合理靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行匯總，寫成分析報(bào)告，刊登在醫(yī)院藥訊上；同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)師、護(hù)士的用藥宣傳，以減少用藥錯(cuò)誤，如發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)師對抗生素劑量頻度的選擇不是很合理，就在醫(yī)院大查房給全體醫(yī)師作了合理使用抗生素的報(bào)告，講解了抗生素后效應(yīng)、濃度依賴型、時(shí)間依賴型等知識(shí)，提高了醫(yī)師合理用藥的水平。

圖1 不合理用藥告知書Fig 1 Notification of irrational drug use

3 結(jié)果

3.1 基本情況比較

2組基本情況比較見表1。

表1 基線比較結(jié)果Tab 1 Results of base line contrast

2組一般資料經(jīng)t檢驗(yàn)，在年齡、體重、收縮壓、舒張壓方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 醫(yī)囑審核干預(yù)前、后不合理靜脈用藥的比較

醫(yī)囑審核前、后不合理靜脈用藥情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 醫(yī)囑審核前、后不合理靜脈用藥情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 Statistic results of irrational intravenous administration before and after checking

由表2可見，醫(yī)囑審核干預(yù)前、后抗菌藥物靜脈用藥中，試驗(yàn)組和對照組藥物不合理的劑量和用法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不合理聯(lián)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他藥物的靜脈用藥中，試驗(yàn)組和對照組藥物不合理的劑量、用法、溶媒及不合理聯(lián)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究中未發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物溶媒不合理使用現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)有其他不合理用藥的情況。

4 結(jié)論

4.1 一般資料情況

試驗(yàn)組和對照組入組病例在性別、年齡、體重、收縮壓、舒張壓方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組具可比性。

4.2 醫(yī)囑審核干預(yù)前、后不合理靜脈用藥情況

試驗(yàn)組和對照組在醫(yī)囑審核干預(yù)前、后的不合理靜脈用藥中，抗菌藥物的臨床使用已逐步趨于合理，其中干預(yù)后抗菌藥使用的劑量和用法較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥逐步趨于規(guī)范；不合理聯(lián)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不合理例次明顯減少；未發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物溶媒不合理使用現(xiàn)象。

其他藥物的靜脈用藥中，試驗(yàn)組和對照組藥物不合理的劑量、用法、溶媒及不合理聯(lián)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后的用藥較干預(yù)前更為合理。

5 討論

5.1 抗菌藥物的不合理使用

5.1.1 劑量不合理。在查閱的病例中，很多臨床醫(yī)師按頭孢替安2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日2次用藥。頭孢替安為第2代頭孢類抗生素，藥品說明書中靜脈滴注時(shí)，每日0.5～2.0 g，分2～4次使用，個(gè)別嚴(yán)重的敗血癥患者，每天可增至4.0 g。顯然醫(yī)囑中所用的劑量超出說明書的常規(guī)劑量。

5.1.2 用法不合理。典型病例：頭孢曲松1.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日2次用藥。按說明書，成人及12歲以上兒童，通常劑量是1～2 g，每日1次；危重或由中度敏感菌引起的感染，劑量可增至4 g，每日1次。醫(yī)囑中每日2次使用明顯不合理。

5.1.3 溶媒不合理。本次研究未發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物溶媒不合理使用病例。

5.1.4 不合理聯(lián)用。如阿奇霉素和頭孢菌素聯(lián)用，阿奇霉素是快速抑菌藥，能迅速阻斷細(xì)菌蛋白合成，使得細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)；而頭孢菌素為繁殖期殺菌藥，作用于細(xì)菌繁殖時(shí)期，影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，所以兩者合用必定降低后者的療效。

5.2 其他藥物的不合理使用

5.2.1 劑量不合理。胸腺肽為一種免疫調(diào)節(jié)藥，很多臨床醫(yī)師醫(yī)囑為：胸腺肽320 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。按藥品說明書：靜脈滴注，每次20～80 mg，溶于500 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，每日1次。如上用法明顯超劑量使用。

又如環(huán)磷腺苷，說明書為：靜脈滴注，40 mg溶于250～500 mL 5%葡萄糖注射液中，每日1次，銀屑病可增至60～80 mg。但是臨床多采用環(huán)磷腺苷80 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，此種用法超出說明書中常規(guī)劑量。

5.2.2 用法不合理。醫(yī)囑查閱發(fā)現(xiàn)很多乳腺腫瘤病例，臨床使用托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日2次用藥。按照說明書，成人推薦劑量為5 mg，每日1次，療程為6天，第1天采用靜脈給藥，第2～6天改為口服給藥。如上用法明顯不合理。

5.2.3 溶媒不合理。如某肝硬化患者，氯化鈉注射液250 mL+多烯磷脂酰膽堿注射液10 mL，靜脈滴注，每日1次用藥。而多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（如氯化鈉液、格林氏液等）稀釋，正確的方法應(yīng)使用葡萄糖注射液作為溶媒。

5.2.4 不合理聯(lián)用。據(jù)報(bào)道，聯(lián)合使用5種以上藥物時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%；20種以上時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為45%[4]。常見醫(yī)囑中有維生素C與胰島素合用加入同一袋輸液里，維生素C具酸性、還原性，在體內(nèi)脫氧形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，易導(dǎo)致胰島素失活，因此二者不能配伍使用[5]。另外，胰島素是一個(gè)雙鏈肽，有一定的等電點(diǎn)，和其他電解質(zhì)等藥物合用容易發(fā)生變性，降低療效。維生素K1與維生素C合用，維生素K1具醌式結(jié)構(gòu)為弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則醌式結(jié)構(gòu)可被還原，導(dǎo)致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用[6]。由于全腸外營養(yǎng)（TPN）中的脂肪乳劑是熱力學(xué)不穩(wěn)定體系，還應(yīng)關(guān)注乳劑的主要不穩(wěn)定因素如二價(jià)陽離子、葡萄糖、氨基酸的濃度及相互比例，防止TPN出現(xiàn)破乳分層等現(xiàn)象[7]。

5.3 其他不合理用藥情況

本次研究未發(fā)現(xiàn)有其他不合理用藥情況。

5.4 臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)的作用

靜脈給藥是藥物治療的重要途徑之一，因其起效快、生物利用度高及便于控制血藥濃度而受到臨床重視。由于藥物與藥物之間、藥物與機(jī)體之間相互作用的錯(cuò)綜復(fù)雜，加之藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，故靜脈用藥之安全有效尤為重要。

目前臨床存在大量用藥不合理的情況，原因主要為：（1）藥物品種繁多，新藥、特藥層出不窮，臨床醫(yī)師用藥經(jīng)驗(yàn)不足，對新藥信息了解不夠；（2）臨床醫(yī)師對藥物的理化性質(zhì)、穩(wěn)定性及藥物間的配伍禁忌等藥學(xué)理論知識(shí)的了解相對不足，對多種藥物混合后的相互作用、藥品質(zhì)量等重視不夠；（3）高素質(zhì)藥師匱乏，有價(jià)值和可利用的參考資料較少；（4）藥師參與臨床工作還不夠深入，工作中與醫(yī)師、護(hù)士交流不夠等。

臨床藥師醫(yī)囑審核對促進(jìn)合理用藥和加強(qiáng)藥品管理有其非常重要的意義，藥師可通過這個(gè)平臺(tái)充分體現(xiàn)出藥師的價(jià)值。藥師通過審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑及時(shí)糾正，提高患者用藥的安全性、有效性，避免了醫(yī)療隱患，體現(xiàn)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式和理念，提高了醫(yī)院的現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

5.5 醫(yī)囑審核對藥師素質(zhì)的要求

臨床藥師通過醫(yī)囑審核干預(yù)，有效提高了臨床合理用藥的水平，體現(xiàn)了藥師的價(jià)值。但這項(xiàng)工作對臨床藥師的各方面綜合素質(zhì)提出了更高的要求：（1）要求醫(yī)囑審核藥師必須具備綜合分析醫(yī)囑和處方的能力，藥師充分利用自己所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，通過科學(xué)地分別藥物與藥物之間相互作用，要求藥師更新知識(shí)，掌握新技術(shù)，不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)，才能在工作中勝任。（2）目前，隨著藥學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，新藥層出不窮，藥物之間的配伍越來越復(fù)雜，臨床常多聯(lián)合用藥，藥師在審核醫(yī)囑中可利用的參考資料較少，有些說明書又不規(guī)范，使藥師審核醫(yī)囑中缺少依據(jù)，存在一定的困難。（3）醫(yī)囑審核藥師還應(yīng)具備與臨床醫(yī)師建立共同探討合理用藥良好關(guān)系的能力，合理用藥才能落到實(shí)處。

總之，醫(yī)囑審核的工作是一個(gè)不斷完善并形成新的合理用藥規(guī)范的實(shí)踐。臨床藥師以系統(tǒng)的藥學(xué)知識(shí)，通過查房、會(huì)診、干預(yù)醫(yī)囑執(zhí)行、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)、用藥知識(shí)教育等方面服務(wù)于臨床，一切以臨床和患者為中心，加強(qiáng)與醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，為其提供切實(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，建立相互學(xué)習(xí)、相互協(xié)商的機(jī)制，就會(huì)更好地實(shí)現(xiàn)臨床用藥的有效、安全和經(jīng)濟(jì)[8]。

[1]毛靜怡.藥師在輸液用藥安全中的責(zé)任[J].中國藥房，2009，20（25）：1999.

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[4]戴自英，劉裕昆，汪 復(fù)主編.實(shí)用抗菌藥物學(xué)[M].第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：223.

[5]賈公孚，謝惠民主編.藥物聯(lián)用禁忌手冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：4531.

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