孫冬梅，朱章華

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008)

中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測對臨床危重癥的救治具有指導作用，但其監(jiān)測結果受多種因素影響[1，2]。2009年 6～12月，我們觀察了外源性呼氣末正壓(PEEP)對不同肺部病變狀態(tài) CVP、肺順應性的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院 ICU行機械通氣患者18例，按照肺部病變分為 3組:急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)組 6例，男 3例 、女 3例 ，年齡 36～ 68歲 、平均 49.4歲;慢性阻塞性肺疾病(COPD)組 6例，男4例 、女 2例，年齡 48～74歲 、平均 58.1歲;無胸肺部疾患組(N組)6例，男 4例、女 2例，年齡 25～72歲、平均 45.8歲，其中重癥顱腦外傷(不伴 ARDS，無多發(fā)性肋骨骨折)3例、大面積腦梗死 3例(不伴ARDS或 COPD)。均已行氣管插管或氣管切開接呼吸機行機械通氣治療。

1.2 方法 18例患者從右頸內(nèi)動脈或左鎖骨下靜脈插入漂浮導管，記錄 CVP、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心輸出量(CO)。實驗前先用咪唑安定等鎮(zhèn)靜劑使患者充分鎮(zhèn)靜，用 BICORE-100床邊呼吸功能監(jiān)護儀測定患者正常通氣狀態(tài)下肺順應性(CL)和總順應性(CT)，并根據(jù)順應性公式計算胸廓順應性(CTh)。然后呼吸機給予患者純氧通氣 3 min，脫離呼吸機，氣道通大氣，30 s后記錄基礎 CVP、肺順應性。再接呼吸機，PEEP設為 0.49 kPa，純氧通氣3 min，然后設定呼吸機為呼氣停頓，平衡 30 s后測CVP、肺順應性;同樣方法測 PEEP為 0.98、1.47、1.96 kPa時 CVP，計算出該值與基礎 CVP的差值(ΔCVP)，并除以相應 PEEP值 ，即 ΔCVP/CVP，表示CVP受 PEEP變化影響的系數(shù)大小。測定過程中持續(xù)監(jiān)測患者指脈氧飽和度(SpO2)，如飽和度低于90%則停止測定，接呼吸機純氧通氣，以保證患者安全。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗，相關分析采用直線回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同 PEEP對 CVP變化值的影響 見表1。

2.2 各組患者肺順應性比較 見表2。

2.3 直線回歸分析 直線回歸分析顯示，CVP與PEEP存在明顯的線性相關(r=0.93，P＜0.01)，ΔCVP/CVP與 CL、CT、CTh存在明顯的線性相關性(r=0.89、-0.64、0.74，P均 ＜0.05)。

3 討論

CVP監(jiān)測結果對危重病搶救有相當重要的指導作用[1，2]，但其監(jiān)測值易受到多種因素的影響，其中氣道壓對其影響最為明顯和直接。許多文獻對機械通氣時 PEEP對 CVP的影響報道一致，認為氣道壓力升高可引起 CVP升高，但升高程度，不同研究得出的結論差別很大[3～5]。氣道壓升高導致CVP升高的根本原因是由于氣道壓力經(jīng)肺傳導至胸腔，導致胸腔壓升高所致。而這種壓力傳導與肺順應性密切相關，具體而言，肺順應性越高，壓力傳導效應就越明顯;反之，肺順應性差，壓力傳導效應越弱。因此，肺部病變狀態(tài)的不同，可導致肺順應性的明顯差異，因而造成 PEEP對 CVP影響大小的顯著差異。

表1 各組患者在不同 PEEP下對 ΔCVP/PEEP的影響(±s)

表1 各組患者在不同 PEEP下對 ΔCVP/PEEP的影響(±s)

注:與 ARDS組比較，*P＜0.05;與 COPD組比較，#P＜0.05

組別 n CVP基礎值 ΔCVP/CVP0.49 ΔCVP/CVP0.98 ΔCVP/CVP1.47 ΔCVP/CVP1.96 ARDS組 6 0.73±0.18 0.07±0.10 0.18±0.07 0.21±0.05 0.25±0.03 COPD組 6 0.83±0.23 0.50±0.12* 0.55±0.06* 0.60±0.10* 0.58±0.10*N組 6 0.68±0.12 0.40±0.14* 0.32±0.11*# 0.36±0.13*# 0.37±0.08*#

表2 各組患者 CL、CT及 CTh比較(ml/k Pa，±s)

表2 各組患者 CL、CT及 CTh比較(ml/k Pa，±s)

注:與 ARDS組比較，*P＜0.05，**P＜0.01;與 COPD組比較，#P＜0.01

組別 CL CT CTh ARDS組 215± 76 170±84 834±172 COPD組 990±121** 365±64** 587±112*N組 750±196**# 392±88** 822±161*

本文我們選擇了 3類具有典型肺順應性差異的肺部疾病或狀態(tài)患者:肺順應性明顯增高的 COPD患者、無胸肺部疾患的肺順應性正?；颊摺⒎雾槕悦黠@降低的 ARDS患者。實驗結果顯示，三組患者的肺順應性如我們預期，COPD組最高，ARDS最低，無胸肺部疾患者居中;PEEP對 CVP影響的大小，以COPD患者的影響最為顯著，其 CVP的升高值達外源性 PEEP值的 56%;而對 ARDS患者其影響就小得多，僅為 18%;沒有肺部明顯疾患的患者，其影響介于兩者之間，為 36%。相關性分析也證實，PEEP對 CVP影響的大小與肺順應性具有很高的相關性。

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