不同服藥時(shí)間對(duì)老年高血壓患者血壓晨峰的影響

姚水華 (浙江紹興縣齊賢人民醫(yī)院 312065)

老年高血壓有血壓波動(dòng)性大，血壓晨峰現(xiàn)象顯著等特點(diǎn)。有研究表明，高血壓患者的心腦血管危險(xiǎn)事件發(fā)生和靶器官損害程度不僅與血壓水平有關(guān)，還與血壓平穩(wěn)性和血壓晨峰現(xiàn)象相關(guān)。對(duì)老年高血壓患者的治療，不僅要有效降壓，還要平穩(wěn)降壓，抑制血壓晨峰。本研究旨在評(píng)價(jià)不同服藥時(shí)間對(duì)老年高血壓患者血壓晨峰的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南[1]，選擇2007年5月至2009年12月在我院內(nèi)科治療的高血壓患者，采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)篩選出具有血壓晨峰的老年高血壓患者90例。所選對(duì)象均經(jīng)病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，排除繼發(fā)性高血壓、合并嚴(yán)重肝腎功能損害、糖尿病、腦卒中、血管神經(jīng)性水腫及對(duì)苯磺酸左旋氨氯地平和依那普利過(guò)敏者。90例分為治療組46例和對(duì)照組44例。治療組男30例，女16例，平均年齡(72.9±6.4)歲；對(duì)照組男28例，女16例，平均年齡(72.1±5.6)歲。

1.2 治療 兩組均經(jīng)兩周的藥物脫洗期。治療組清晨(7∶00-8∶00)口服苯磺酸左旋氨氯地平片(吉林天風(fēng)制藥有限公司生產(chǎn))2.5mg/d，晚上(19∶00-20∶00)口服馬來(lái)酸依那普利片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn))10mg/d。對(duì)照組清晨(7∶00-8∶00)口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/d和馬來(lái)酸依那普利片10mg/d。服藥1周后兩組患者血壓未達(dá)到140/90mmHg以下者，早晨均加服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/d，治療8周。

1.3 血壓晨峰的定量標(biāo)準(zhǔn) 起床后2小時(shí)平均血壓減夜間睡眠時(shí)最低血壓在內(nèi)的1小時(shí)平均血壓(包括最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)得值的平均值)，如果差值＞35mmHg則具有晨峰現(xiàn)象[2]。

1.4 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)Spacelab無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，由專人負(fù)責(zé)，袖帶縛于右上臂，白天(6∶00-22∶00)每30分鐘、夜間(22∶00-6∶00)每60分鐘自動(dòng)測(cè)壓一次，并確定6∶00-10∶00為清晨血壓。監(jiān)測(cè)總時(shí)間23小時(shí)以上，所測(cè)參數(shù)應(yīng)80%以上為有效數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組加藥及不良反應(yīng)情況 兩組因降壓未達(dá)標(biāo)而需增加降壓藥劑量的例數(shù)：治療組有16例(34.8%)，對(duì)照組有15例(34.1%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005，P＞0.05)。服藥后出現(xiàn)輕度頭痛、面紅，治療組4例(8.7%)，對(duì)照組3例(6.8%)；出現(xiàn)輕度干咳，治療組1例(2.2%)，對(duì)照組2例(4.5%)，均未影響治療。

2.2 兩組患者治療前后血壓比較(表1)我們選擇24小時(shí)平均血壓、日間平均血壓及夜間平均血壓為觀察指標(biāo)。

由表1可見，兩組自身前后對(duì)照比較，上述指標(biāo)治療后均較治療前有明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較，治療前兩組差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后24小時(shí)平均血壓及日間平均血壓兩組差異不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，夜間平均血壓治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總體上，兩組治療均有效，但治療組在降低夜間血壓方面效果好于對(duì)照組。

表1 兩組血壓治療前后比較 (mmHg，s)

表1 兩組血壓治療前后比較 (mmHg，s)

注:1為治療組自身前后對(duì)照，2為對(duì)照組自身前后對(duì)照，3為兩組治療前比較，4為兩組治療后比較；本文t=1.987時(shí)，P=0.05，t=2.632時(shí)，P=0.01

24小時(shí)平均血壓 日間平均血壓 夜間平均血壓收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓治療組 (n=46)治療前 139.1±9.6 72.1±6.9 141.7±9.7 75.9±6.7 137.8±8.1 68.2±5.5治療后 128.6±7.1 66.2±5.1 132.1±8.0 68.5±5.9 121.5±6.7 62.1±4.2對(duì)照組 (n=44)治療前 139.4±9.5 72.6±6.7 140.5±9.6 76.5±6.9 137.5±8.6 68.6±5.3治療后 129.2±7.5 67.1±5.2 131.2±8.2 69.4±6.2 126.3±7.8 64.8±4.1 t1 5.96 4.66 5.18 5.62 10.52 5.98 t2 5.59 4.32 4.89 5.08 6.40 3.76 t3 0.15 0.35 0.59 0.42 0.17 0.35 t4 0.39 0.83 0.53 0.71 3.14 3.08組 別 時(shí)間

2.3 兩組治療前后血壓晨峰情況 血壓晨峰控制情況：治療組38例(82.6%)，對(duì)照組26例(59.1%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.06，P＜0.05)。兩組治療前后血壓晨峰水平變化情況見表2。

表2 兩組治療前后血壓晨峰水平變化情況 (mmHg，s)

表2 兩組治療前后血壓晨峰水平變化情況 (mmHg，s)

注:1為兩組間比較，2為治療組、對(duì)照組自身前后比較

組 別 例 數(shù) 治療前血壓晨峰 治療后血壓晨峰治療組 46 58.3±10.7 32.5±5.9對(duì)照組 44 58.2±10.5 41.5±7.6 t1，P1 0.04，＞0.05 6.29，＜0.01 t2，P2 14.32，＜0.01 8.55，＜0.01

由表2可見，組間比較，治療前血壓兩組差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組血壓低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自身對(duì)照比較，治療后兩組血壓均較治療前有明顯下降，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w上，兩組均有效，但治療組在降低血壓晨峰方面優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

眾多國(guó)內(nèi)外研究均已證實(shí)，清晨血壓急劇上升即血壓晨峰是高血壓患者靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)體液因素有關(guān)，主要有以下幾點(diǎn)：①清晨清醒后激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，血漿兒茶酚胺分泌增加；②腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活；③血漿皮質(zhì)醇水平高峰和動(dòng)脈壓力感受器敏感性低下等[3]。有研究表明[4]，清晨是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段，與血壓晨峰程度加劇有密切關(guān)系，并且獨(dú)立于24小時(shí)平均血壓水平。老年高血壓患者的血壓晨峰現(xiàn)象更為顯著，因此24小時(shí)平穩(wěn)降壓、控制血壓晨峰、恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律，已成為減少老年高血壓患者心腦血管事件的新目標(biāo)。繼高血壓防治的生活方式干預(yù)、長(zhǎng)效制劑聯(lián)合使用等方法之后，專家又提出了時(shí)間治療學(xué)的概念。概念指針對(duì)人體的晝夜生理特點(diǎn)和疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，選擇合適的藥物制劑擇時(shí)給藥或通過(guò)特定的給藥技術(shù)，以達(dá)到提高療效和減少不良反應(yīng)的目的[5]。

本研究觀察了聯(lián)合使用兩種長(zhǎng)效降壓藥，不同服藥時(shí)間對(duì)老年高血壓患者血壓晨峰的影響。結(jié)果顯示：治療后兩組患者的24小時(shí)平均血壓、日間平均血壓、夜間平均血壓和血壓晨峰均有下降，早晨頓服和早晚分次服藥對(duì)于白晝血壓控制效果差異不大，但在控制夜間血壓，尤其是血壓晨峰方面，早晚分次服藥效果優(yōu)于早晨頓服。筆者推測(cè)，這可能與夜間服用依那普利可以在清晨時(shí)段仍有較高的血藥濃度，能更有效地抑制清晨血漿腎素－血管緊張素－醛固酮的活性有關(guān)。本研究提示，對(duì)明顯有血壓晨峰的老年高血壓患者，聯(lián)合使用長(zhǎng)效降壓藥效果顯著，采用早晚分次服藥能更有效地控制夜間血壓水平，抑制血壓晨峰，能更好地保護(hù)靶器官。

[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).2004年中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本)[J].中華心血管病雜志，2004，32(12):1060-1064.

[2]Kaneda R，Kario K，Hoshide S，et al.Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population[J]. Am Hypertens，2005，18:1528-1533.

[3]黃綺芳，李燕，王繼光.血壓晨峰[J].中華心血管病雜志，2008，36(1):91-93.

[4]Kario K，Pickering TG，Umeda Y，et al.Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study[J]. Circulation，2003，107(10):1401-1406.

[5]曾春雨.時(shí)間治療學(xué)在高血壓治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2009，37(1):91-93.