腦外傷后精神障礙是康復(fù)醫(yī)學(xué)和法醫(yī)精神病鑒定中的熱點(diǎn)問題［1］。除了傳統(tǒng)的智力、記憶、人格改變等元素外，一些新提出的、與患者社會功能聯(lián)系更密切的心理成分，如心靈理論、前瞻記憶、內(nèi)隱記憶等，正受到研究者越來越多的關(guān)注［2］。其中，“心靈理論（theory of mind，ToM）”是指個體對自己和他人心理狀態(tài)的理解和推測能力，并由此對相應(yīng)行為作出因果性的預(yù)測和解釋。既往研究顯示，腦外傷患者存在心靈理論的損害［3－6］。但目前此類研究所使用的測評方法來源于兒童孤獨(dú)癥患者的研究，成人被試缺乏代入感，對被試現(xiàn)實(shí)生活中的表現(xiàn)反映也不夠好，部分損害較輕的患者還會發(fā)生天花板效應(yīng)。故對于成人腦外傷患者，有必要開發(fā)更合適的評測工具。由于腦外傷患者往往同時存在語言功能、智力、記憶力、注意力的損害，難以完成復(fù)雜的心理學(xué)測試，對自身能力的估計往往不準(zhǔn)確，而家屬長期照顧患者，對患者實(shí)際生活表現(xiàn)比較熟悉，故采用家屬評定的方式可能更為恰當(dāng)。故本研究擬在參考前人測評方法的基礎(chǔ)上［7－8］，選取能反映患者實(shí)際生活表現(xiàn)的條目，編制腦外傷患者的家屬評定量表，并對信效度進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床康復(fù)評定和司法鑒定中社會功能的評定提供參考工具。

1 對象和方法

1.1 研究對象 來自紹興文理學(xué)院司法鑒定所 2010年8月至2011年7月做法醫(yī)精神病鑒定的腦外傷康復(fù)期患者及其家屬。腦外傷患者入選標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查證實(shí)，由2名神經(jīng)外科主任醫(yī)師復(fù)核影像資料和臨床診斷，距腦外傷時間大于6個月，處于治療終結(jié)期，病情穩(wěn)定，無失語或視聽障礙，年齡≥18歲，2項(xiàng)必選數(shù)字記憶測驗(yàn)（篩查夸大或偽裝）成績≥18分。家屬入組標(biāo)準(zhǔn)：患者一級親屬，即配偶、父母、成年子女或同胞；年齡≥18歲；小學(xué)及以上文化程度，會讀寫；過去一年中至少6個月和患者共同生活，同意參加本項(xiàng)調(diào)查；無精神疾病史。共收集符合要求的腦外傷患者196例，其中男148例，女48例；年齡18～60歲，平均（40.92±11.64）歲；受教育年限0～15年，平均（7.40±3.07）年。病例組家屬共226名，其中男54例，女172例；年齡18～55歲，平均（40.73±10.98）歲；受教育年限0～13年，平均（7.43±3.01）年。196位家屬完成了首次評定，其中30名家屬參與了量表編制的訪談，168位家屬完成了間隔兩周的重測評定，30例患者有兩名家屬同時評分以檢驗(yàn)觀察者信度。

病例組的腦外傷情況：損傷部位：頂葉4例（2.04％），額葉36例（18.37％），顳葉29例（14.80％），枕葉6例（3.06％），兩個及以上腦葉121例（61.73％）?；杳詴r間：24h以內(nèi)128例（65.31％），24h以上68例（34.69％）。格拉斯哥昏迷評分（GCS）［9］：8分及以下34例（17.35％），9分－12分48例（24.49），12分～15分114例（58.16％）。

對照組：為80名來自紹興文理學(xué)院后勤集團(tuán)的正常成年人，身體健康，無精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；由其家屬完成本評定量表，家屬身體健康，無精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。其中男63名，女17名；年齡21～58歲，平均（41.61±10.28）歲；受教育年限2～15年，平均（7.70±2.67）年。對照組家屬共110名，其中男25名，女85名；年齡21～60歲，平均（42.33±10.63）歲，受教育年2～15年，平均（7.53±2.89）年。80名家屬完成了首次評定，75名家屬完成了重測，30名被試有兩位家屬同時評分。

病例組和對照組的性別、年齡、受教育年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.33，P＞0.05；t＝－0.46，P＞0.05；t＝－0.76，P＞0.05）。病例組家屬和對照組家屬的性別、年齡、受教育年限差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.06，P＞0.05；t＝－1.26，P＞0.05；t＝－0.27，P＞0.05）。

1.2 量表編制流程 ①自行編制條目：研究組根據(jù)心靈理論的定義，參考兒童心靈理論的測驗(yàn)工具，查閱國內(nèi)外有關(guān)心靈理論的文獻(xiàn)［3，7－8］，列出127個條目庫；②量表初稿形成：然后與30例腦外傷患者家屬訪談，向家屬解釋心靈理論的含義，請家屬列出腦外傷患者在日常生活中心靈理論缺陷的具體表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上修改形成87個條目的初稿；③量表測試版形成：經(jīng)研究組集體討論，修改部分表述，考慮到主觀評定可能帶來的誤差，盡量從外顯行為上，例如對他人行為的判斷、自己行為對他人的影響、對他人情緒、信念、愿望、興趣的理解，從上述這些方面來選擇條目，得到66個條目的第二版。然后請5位具有高級職稱的心理咨詢師、精神科醫(yī)生對量表?xiàng)l目逐一審查，評議條目的代表性、適用性和結(jié)構(gòu)，精簡重復(fù)的條目，根據(jù)內(nèi)容歸納為人際交往、信念理解、情緒理解3個維度?？紤]到數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確全面和測試時間長短，每個維度擬15個左右的條目。采用0－4五級評分：0－無，1－很少如此，2－有時如此，3－經(jīng)常如此，4－總是如此。在量表表述上注意采用各種文化程度都能理解的表達(dá)形式，形成47個條目的測試版；④預(yù)測試：請家屬對被試進(jìn)行評分，為減小家屬的夸大和偽裝，向家屬說明本次評定結(jié)果為科研所用，與精神傷殘鑒定無關(guān)，并在精神鑒定報告交付給委托方之后，由家屬完成測試量表；⑤正式版形成：量表回收后，經(jīng)仔細(xì)檢查，剔除回答不全者，病例組獲得196份有效答卷，對照組獲得80份有效答卷。對測試結(jié)果進(jìn)行項(xiàng)目分析和因素分析，根據(jù)分析結(jié)果形成44個條目的正式版。

1.3 信效度檢驗(yàn) ①重測信度：首次評定后兩周由家屬對被試進(jìn)行再次評定，評價重測信度；②觀察者信度：兩組各30名被試由兩名家屬同時獨(dú)立評分，評估不同評估者的一致性；③校標(biāo)效度：既往心靈理論研究常用錯誤信念任務(wù)、解釋性心靈理論任務(wù)、失言識別任務(wù)作為評測工具［10－11］，信效度良好［7］，本研究以此作為檢驗(yàn)校標(biāo)效度的金標(biāo)準(zhǔn)。3項(xiàng)任務(wù)均由主試給兩組被試講故事或看圖片，然后主試提問題，根據(jù)被試的回答評分，具體方法參見文獻(xiàn)［5－6，11］。對3項(xiàng)任務(wù)得分和本量表的得分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，比較兩種方法的一致性。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS11.5對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。項(xiàng)目分析方法為每組預(yù)測試結(jié)果取上下27％為高分組和低分組［12］，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析各個條目的區(qū)分度。采用因素分析法分析量表的結(jié)構(gòu)，以主成份分析法提取公因子，結(jié)合方差最大正交旋轉(zhuǎn)，獲得量表的公因子。量表的信效度分析均基于正式版數(shù)據(jù)進(jìn)行，內(nèi)部一致性采用克郎巴赫（Cronbach）α系數(shù)和各條目分與總分的Spearman相關(guān)系數(shù)來檢驗(yàn)，信度檢驗(yàn)均采用配對t檢驗(yàn)和相關(guān)分析計算。兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來分析量表的區(qū)分效度，對被試本人和家屬測評兩種方法的得分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析來檢驗(yàn)量表的校標(biāo)效度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 量表測試版的項(xiàng)目分析和因素分析 本量表47個項(xiàng)目在兩組的高分組和低分組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t值在－13.95～8.21之間，P均小于0.01），表示測試版所有項(xiàng)目均具有較好的區(qū)分度，能區(qū)分出不同程度的受試者。

病例組47個條目測試版的首次因素分析，得到4個特征值大于1的公因子，第5個因素包括條目數(shù)較少，主要反映了異常的心靈理論內(nèi)容，與本量表測查心靈理論缺陷的初衷不符，故將這此條目（3項(xiàng)）刪除。再次因素分析顯示，共有3個公因子的特征值大于1，分別為24.90、5.40、2.71，其解釋的變異分別為29.88％、24.40％、19.76％。累積解釋的變異量為74.04％。對照組的因素分析結(jié)果和病例組相同，3個公因子的特征值分別為25.10、5.80、2.26，累積解釋的變異量為77.63％。

兩組同一公因子內(nèi)的條目內(nèi)容相近，可以合理解釋，故不再進(jìn)行刪減，形成44個條目的正式版本。根據(jù)各公因子所包含的條目內(nèi)容及量表編制時的構(gòu)想，3個因素命名為：人際交往、信念理解、情緒理解。表1顯示了各條目的因素負(fù)荷量。

2.3 正式版信度分析結(jié)果 病例組量表的總分及人際交往、信念理解、情緒理解等3個因子分的Cronbachα系數(shù)分別為0.98、0.97、0.95、0.92，重測相關(guān)系數(shù)分別為0.88、0.83、0.79、0.65（P值均小于0.01）；對照組的Cronbachα系數(shù)依次為0.98、0.98、0.96、0.94，重測相關(guān)系數(shù)分別為0.91、0.82、0.85、0.64（P值均小于0.01）。病例組和對照組兩次測評總分和因子分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t為－1.73～0.94，P均大于0.05）。見表2。

分半信度：病例組44個項(xiàng)目條目的分半信度系數(shù)為0.76，經(jīng)過斯皮爾曼－布朗修正公式校正后的分半信度系數(shù)為0.87；對照組的分半信度系數(shù)為0.70，修正系數(shù)為0.75。

觀察者之間的信度：兩名家屬評定的總分及各因子分的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.64～0.94，均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），配對t檢驗(yàn)顯示，兩次測得的總分和因子分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別為－1.26～1.14，P均大于0.05），見表3。

2.4 正式版效度分析結(jié)果 區(qū)分效度：病例組和對照組的量表總分［（110.44±30.94）vs（147.05±26.80），t＝－9.26，P＜0.01］、人際交往［（45.07±14.85）vs（59.76±13.13），t＝－7.71，P＜0.01）］、信念理解［（37.81±12.02）vs（50.10±10.80），t＝－7.93，P＜0.01］、情緒理解［（27.57±8.65）vs（37.19±7.24），t＝－8.77，P＜0.01］因子分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明本量表能區(qū)分出腦外傷患者和正常人的心靈理論水平。

校標(biāo)效度：病例組本量表總分與錯誤信念任務(wù)、解釋性心靈理論任務(wù)、失言識別任務(wù)的總分相關(guān)（r＝0.86（P＜0.01），各因子分和各任務(wù)得分相關(guān)（r為0.57～0.82，P均小于0.01）。對照組本量表總分與上述3項(xiàng)任務(wù)總分相關(guān)（r＝0.89，P＜0.01），各因子分和各任務(wù)得分相關(guān)（r為0.28～0.86，P均小于0.01）。見表4。

3 討論

目前研究中對心靈理論的定義包含有三點(diǎn)，一是指個體對自己和他人心理的理解，二是這種理解涉及信念、愿望、情緒、興趣等內(nèi)容，三是個體在社會交往中據(jù)此做出預(yù)測和判斷［8，13－14］。本研究組在把握這三點(diǎn)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從人際交往、信念理解、情緒理解三個維度得到44個條目的腦外傷患者量表。項(xiàng)目分析結(jié)果顯示條目有較好的區(qū)分度，因素分析提煉的公因子與設(shè)計階段提出的三維度吻合。進(jìn)一步說明量表的條目選擇合適，能反映心靈理論的定義和內(nèi)涵。從理論上分析，腦損傷患者的心靈理論缺陷可能包括不足和病態(tài)兩種情況［15］，即大多數(shù)是心靈理論推理、預(yù)測能力低下，小部分患者出現(xiàn)異常的、亢進(jìn)的心靈理論，即過度懷疑、推測別人的心理狀態(tài)［6］。本量表的目的是測查不足，因素分析刪除了三個反映異常心靈理論的少數(shù)條目。

表1 心靈理論家屬評定量表的公因子和特征根值

表2 兩組第一次評測與重測得分比較（ ±s）

表2 兩組第一次評測與重測得分比較（ ±s）

病例組（n＝168）對照組（n＝75）組別第一次得分重測得分量表總分109.90±32.27 110.76±22.44人際交往44.71±15.68 45.16±11.96信念理解37.71±12.42 38.63±10.64情緒理解27.48±8.87 26.97±7.81量表總分146.16±27.34 147.05±21.50人際交往59.33±13.39 58.80±11.16信念理解49.77±11.03 50.57±9.41情緒理解37.05±7.43 37.68±6.85

表3 兩名家屬同時評分的結(jié)果比較（±s）

表3 兩名家屬同時評分的結(jié)果比較（±s）

組別家屬甲家屬乙人際交往43.27±18.90 42.67±15.64病例組（n＝30）對照組（n＝30）信念理解35.57±14.96 34.23±11.62情緒理解25.73±9.81 26.70±7.76量表總分104.57±38.56 103.60±27.41人際交往58.83±13.94 57.67±11.96信念理解49.27±11.31 50.27±9.45情緒理解37.70±5.89 38.73±4.41量表總分145.80±27.87 146.67±20.80

表4 量表得分與錯誤信念、解釋性任務(wù)、失言任務(wù)得分的Spearman相關(guān)系數(shù)

信度的高低代表了測量工具的精確性。本量表內(nèi)部一致性檢驗(yàn)顯示總量表和三個公因子的α系數(shù)均在0.90以上，說明本量表的內(nèi)部一致性較好，不同條目測量的是同一性質(zhì)的心理品質(zhì)。在外部信度檢驗(yàn)中，間隔兩周的重測以及兩名家屬的評測得分相關(guān)系數(shù)均較高，說明在不同時間、不同評定者使用時，量表的結(jié)果穩(wěn)定，是可靠的測量工具。

效度是指測量結(jié)果與要考察的內(nèi)容的吻合程度。在區(qū)分效度上，腦外傷患者和正常成年人的評分具有顯著性差異，說明本量表能很好地區(qū)分正常人和腦外傷患者，也說明腦外傷患者確實(shí)存在心靈理論的缺陷，這一點(diǎn)與本研究組和他人的既往研究一致［3，6］。在校標(biāo)效度的檢驗(yàn)中，本量表采用錯誤信念任務(wù)、解釋性心靈理論任務(wù)、失言任務(wù)作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)檫@三個任務(wù)考察的是被試對他人信念、愿望、情緒、意圖的理解和預(yù)測能力，符合心靈理論的定義，這些任務(wù)也是心靈理論研究最早開發(fā)的傳統(tǒng)測驗(yàn)范式，信效度較佳［7，10－11］。本量表總分和傳統(tǒng)心靈理論任務(wù)的總分相關(guān)系數(shù)高于0.8，人際交往因子與失言識別任務(wù)的相關(guān)較高，信念理解與錯誤信念任務(wù)的相關(guān)較高，情緒理解與解釋性任務(wù)的相關(guān)較高，說明本量表的結(jié)構(gòu)合理，所測量的內(nèi)容是心靈理論的范疇，可作為測量心靈理論的工具。另一方面，對照組被試本量表得分與錯誤信念、解釋性任務(wù)得分的相關(guān)性要低于失言任務(wù)，同時也低于患者組，這可能是因?yàn)殄e誤信念、解釋性任務(wù)考察的是簡單故事、圖片的心理推測能力，任務(wù)相對容易，正常被試和損傷較輕患者容易出現(xiàn)天花板效應(yīng)，而本量表考察的是實(shí)際生活中的心靈理論表現(xiàn)，項(xiàng)目覆蓋面廣，在一定程度上避免了這種效應(yīng)，這也體現(xiàn)了本量表較傳統(tǒng)評測方法的優(yōu)勢。

在當(dāng)前腦外傷后精神智力殘疾的司法鑒定中往往僅局限于傳統(tǒng)的智力記憶，對于可明顯影響社會功能的心靈理論損害等方面的社會認(rèn)知尚未重視，也缺乏工具。本量表可相對客觀地反映個體實(shí)際生活中心靈理論的水平，可以作為精神智力殘疾鑒定的輔助工具；而且施測較簡便易行。本量表對他評者有一定要求，要對被試的心理狀態(tài)比較熟悉，要有較好的文字理解力，有些患者可能找不到合適的評定者；另外，結(jié)果可能受不同家屬的文化程度、與患者的關(guān)系等因素的混雜影響；正常成年人的研究樣本量偏小，結(jié)果的代表性欠佳。這些不足有待于進(jìn)一步的研究改進(jìn)和完善。

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