胡曉玲 周 青 黃文紅 李美芳

人工流產(chǎn)術(shù)是婦科常見手術(shù)，但疼痛一直是手術(shù)須面對(duì)的主要問(wèn)題。為了減輕人流病人的手術(shù)疼痛，人們探討了許多鎮(zhèn)痛方法，如鎮(zhèn)痛藥物的口服、肌注、吸入、宮頸表面涂抹、宮頸旁注射等，但鎮(zhèn)痛效果均不十分滿意。靜脈麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著，但因麻醉監(jiān)護(hù)、藥物副作用等，使靜脈麻醉鎮(zhèn)痛受到一定的限制。本院采用復(fù)方阿替卡因?qū)m頸局部麻醉用于人工流產(chǎn)，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年6月—2010年2月婦產(chǎn)科門診行人工流產(chǎn)的早孕婦女123例。孕38～59 d;孕婦年齡17～45歲，平均年齡28.7歲。所有患者均排除高血壓、心臟病及利多卡因過(guò)敏史。

1.2 分組及藥物 將欲行人工流產(chǎn)的孕婦隨機(jī)分為阿替卡因組(A組)50例、利多卡因組(L組)50例、生理鹽水組(S組)23例。藥物為復(fù)方阿替卡因(法國(guó)碧蘭公司生產(chǎn))、2%利多卡因、生理鹽水。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 阿替卡因試驗(yàn) 術(shù)前取阿替卡因0.1 mL加生理鹽水0.9 mL，于前臂掌側(cè)內(nèi)下1/3內(nèi)側(cè)注射0.1 mL，10 min后觀察皮膚紅腫、硬節(jié)等反應(yīng)。如皮丘≥1 cm為陽(yáng)性，≥3 cm為強(qiáng)陽(yáng)性。皮膚出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性或出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀后，立即給患者注射地塞米松10 mg。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法 A組，于人流手術(shù)前，在雙側(cè)子宮陰道側(cè)穹隆30、90處朝宮頸內(nèi)口方向各注入阿替卡因0.5 mL，在宮頸管內(nèi)口注入0.5 mL;L組和 S組在相同部位各注入利多卡因0.5 mL或生理鹽水0.5 mL，約0.5 ～1 min 后，按常規(guī)行人工流產(chǎn)手術(shù)。

2 療效及臨床觀察

2.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定

2.1.1 按視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS法)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分VAS為一線形圖，以0到10分計(jì)。0為無(wú)痛，數(shù)字越大表示疼痛越強(qiáng)，10分為劇痛。評(píng)分時(shí)由受術(shù)者指認(rèn)線形圖上的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度。統(tǒng)計(jì)按無(wú)痛(0分)、輕痛(1～3分)、中痛(4～6分)、重痛和劇痛(7～10分)4個(gè)等級(jí)評(píng)判。

2.1.2 按主訴疼痛評(píng)分法(ARS法)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 分為4級(jí)。0級(jí)，無(wú)痛，能始終保持安靜，合作;Ⅰ級(jí)，輕微疼痛，略顯痛苦表情，能合作;Ⅱ級(jí)，中度疼痛，痛苦表情，難忍受，欠合作;Ⅲ級(jí)，重度疼痛，明顯痛苦表情，不合作。手術(shù)醫(yī)師通過(guò)受術(shù)者表情進(jìn)行評(píng)分。

2.2 擴(kuò)宮情況評(píng)定 顯效，順利通過(guò)6.5號(hào)擴(kuò)宮器;有效，順利通過(guò)5號(hào)擴(kuò)宮器;無(wú)效，需用小于5號(hào)擴(kuò)宮器依次擴(kuò)張宮頸。

2.3 人工流產(chǎn)綜合反應(yīng) 觀察受術(shù)者手術(shù)前后心率、血壓、呼吸、出汗、臉色改變等癥狀和體征。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得結(jié)果用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，等級(jí)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 一般情況 三組間年齡、孕時(shí)、孕次差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3.2 鎮(zhèn)痛效果 A組:無(wú)痛與輕痛或0級(jí)與Ⅰ級(jí)47例(47/50，94%)，中痛或Ⅱ級(jí) 3 例(3/50，6%)，重痛與劇痛或Ⅲ級(jí)0例，A組與L組和S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，P ＜0.01);L 組:無(wú)痛與輕痛或0級(jí)與Ⅰ級(jí)26例(26/50，52%)，中痛或Ⅱ級(jí)18例(18/50，36%)，重痛與劇痛或Ⅲ級(jí)6例(6/50，12%)，L組與S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組人流時(shí)鎮(zhèn)痛效果比較

3.3 擴(kuò)宮效果 按顯效、有效、無(wú)效進(jìn)行比較。A組:顯效 30 例(30/50，60%)，有效 12 例(12/50，24%)，無(wú)效 8 例(8/50，16%)，A 組顯效和有效(42/50，84%)與 L 組顯效和有效(36/50，72%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與S組比較顯效和有效(9/23，39.13%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);L組:與S組比較顯效和有效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 三組人流時(shí)擴(kuò)宮情況比較

3.4 人流綜合征反應(yīng) A組:手術(shù)前心率、血壓、呼吸、出汗、臉色改變與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;L組:手術(shù)前心率、血壓、呼吸、出汗、臉色改變與術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;S組:手術(shù)后心率、血壓，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后呼吸加快，出汗、臉色變白與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 其它不良反應(yīng) 阿替卡因組無(wú)其它不良反應(yīng)，利多卡因組18人出現(xiàn)頭暈，休息數(shù)分鐘后自動(dòng)緩解，不需特殊處理。

4 討論

4.1 復(fù)方阿替卡因人流鎮(zhèn)痛效果顯著 復(fù)方阿替卡因內(nèi)含阿替卡因(articaine)68mg、酒石酸腎上腺素17 ug，共1.7 mL。阿替卡因的化學(xué)名為4-甲基-3-［［1-氧代-2-(丙氨基)-丙基］氨基］-2-噻吩羧酸甲酯鹽酸鹽。阿替卡因?qū)脔０奉惥植孔⑸渎樽韯?，可以阻斷沿注射部位神?jīng)纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)，起局部麻醉作用。在阿替卡因溶液中添加1/100，000腎上腺素有利于收縮局部血管，延緩麻醉劑進(jìn)入全身循環(huán)，維持局部組織濃度，同時(shí)亦可獲得出血極少的手術(shù)野。0.5～3 min起效，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá) 146.2 ±70.6分［1］，局部麻醉效果很強(qiáng)。復(fù)方阿替卡作為一種口腔專用麻醉劑目前已廣泛應(yīng)用于臨床，麻醉效果明顯優(yōu)于利多卡因［2］。但在其它手術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用我國(guó)尚未見報(bào)道。本研究將阿替卡因(A組)用于人工流產(chǎn)，并與利多卡因(L組)作對(duì)照。A組、L組鎮(zhèn)痛效果分別為94%、52%，與張芳［3］報(bào)道的復(fù)方阿替卡因麻醉效果良好率達(dá)97%，是利多卡因的1.5倍效果相似。復(fù)方阿替卡因鎮(zhèn)痛效果顯著。A組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，復(fù)方阿替卡因用于人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛療效顯著。

4.2 復(fù)方阿替卡因擴(kuò)張宮頸有效 復(fù)方阿替卡因?qū)m頸管內(nèi)注射，可阻斷擴(kuò)宮的刺激，減輕宮頸痙攣，有效促進(jìn)宮頸擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)表明A組擴(kuò)宮顯效率60%，總有效率84%，L組顯效率40%，總有效率72%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組30例宮口擴(kuò)張達(dá)6.5cm以上，手術(shù)時(shí)可不用擴(kuò)宮，吸管能直接進(jìn)入宮腔操作，L組20例宮口擴(kuò)張達(dá)6.5 cm以上，大部分病人需擴(kuò)宮后執(zhí)行手術(shù)。

4.3 復(fù)方阿替卡因安全，副作用少 目前國(guó)內(nèi)常用人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛有靜脈麻醉和局部麻醉。靜脈麻醉需專業(yè)麻醉師實(shí)施和監(jiān)護(hù)，受術(shù)者處于昏睡狀態(tài)，可能發(fā)生窒息。本術(shù)宮旁注射加宮頸管內(nèi)注射，方法簡(jiǎn)便，因患者意識(shí)清楚，不適可自動(dòng)表達(dá)，通常不產(chǎn)生麻醉意外。其次復(fù)方阿替卡因因其吸收后和血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá)95%，絕大部分在血液循環(huán)中失去活性，故全身毒性作用很弱。還因其代謝物很快經(jīng)腎臟排出，比利多卡因快4倍，短時(shí)間內(nèi)重復(fù)注射是安全的［4］。第三阿替卡因過(guò)敏的報(bào)道國(guó)內(nèi)外極其罕見［5］，可能與阿替卡因不具有其它酰胺類局麻藥均有的甲基化苯環(huán)有關(guān)［1］。我國(guó)有1例出現(xiàn)延遲性過(guò)敏反應(yīng)，為顏面、頸、胸、腹、背部皮疹［7］。為預(yù)防復(fù)方阿替卡因過(guò)敏，可于術(shù)前行阿替卡因過(guò)敏試驗(yàn)。

［1］黃 藝，宣 靜.必蘭與利多卡因局麻下拔髓效果的比較.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，6(27):82-85.

［2］張 清，曹采芳，孫曉平，等.碧蘭對(duì)麻醉牙髓效果的臨床驗(yàn)證.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，4(6):401-402.

［3］張 芳.阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭麻)對(duì)牙髓麻醉效果的臨床觀察.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4(5)330-331.

［4］Duque S，F(xiàn)emnadez L.Delayed-type hypersensitivity to aMidelocal anesthetics.A LLergol Immunopathol，2004，32(4):233-234.

［5］EI-Qutob D，Morales C，Pelaez A.A Llergic reaction caused by articaine.A LLergol Immunopathol，2005，33(2):115-116.

［7］夏麗華，許志紅，王躍進(jìn).鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液過(guò)敏1例.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，22(1):16.