王松巖,李春光,劉樹軍,苗里寧

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科,吉林 長春130041;2.吉林省人民醫(yī)院;3.長春市第二醫(yī)院)

血液透析是慢性腎衰竭患者重要的替代治療方式之一,可以延長患者的生命。但是,在血液透析過程中,常伴有低血壓及高血壓等合并癥。為此,我們在本實驗中應(yīng)用可調(diào)鈉透析及常規(guī)透析兩種方式來探討其對血壓及血管活性物質(zhì)的影響,并探討二者之間的可能關(guān)系。現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心行規(guī)律性血液透析患者30例,均具有高血壓。其中女患15例,男患15例,年齡20-72歲。原發(fā)病為慢性腎小球炎者17例,糖尿病腎病者6例,高血壓良性腎小動脈硬化者3例,慢性腎盂腎炎者3例,多囊腎1例,透析時間平均為36±10.5個月。

試劑來源:心鈉素、內(nèi)皮素 放免藥盒購自解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所;血管緊張素-Ⅱ放射免疫分析藥盒購自北京市福瑞生物工程公司。

1.2 實驗方法

1.2.1 分組 30例病人按常規(guī)血液透析模式(CHD)和可調(diào)鈉透析模式(PHD)隨機分為兩組,每組各15例。兩組患者一般情況比較見表1,兩組間無明顯差異。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2 透析模式 兩組患者均采用Freseinus4008H血液透析機,FreseinusF6聚砜膜透析器,碳酸氫鈉透析液。血流量200-250 ml/min,透析液流量500 ml/min,PHD組選用線性下降曲線模式,基礎(chǔ)透析液鈉濃度為140 mmol/l,起始鈉濃度為148 mmol/l,透析結(jié)束時鈉濃度為135 mmol/l。CHD組透析過程中透析液鈉濃度為140 mmol/l。

1.2.3 觀察指標 常規(guī)記錄透析前及透析后體重,超濾量,透析過程中每半小時記錄相對血容量(RBV),透析前后血壓。每例患者透析前后測血漿內(nèi)皮素(ET),心鈉素(ANP)及血管緊張素-Ⅱ(AT-Ⅱ)的水平。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,應(yīng)用獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗及配對設(shè)計兩樣本均數(shù)比較的t檢驗,P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相對血容量隨透析時間的變化 兩組患者相對血容量隨透析時間的延長而逐漸下降,PHD組與CHD組相對血容量的變化在透析2小時后差異顯著,P＜0.01。PHD組相對血容量的下降低于CHD組。

2.2 兩組患者透析前后血管活性物質(zhì)的變化 見表2。

2.3 兩組患者透析前后血壓的比較 見表3。

3 討論

3.1 可調(diào)鈉透析(PHD)可保持透析過程中相對血容量(RBV)穩(wěn)定

我們在本實驗中應(yīng)用可調(diào)鈉透析線性下降曲線模式,先高鈉,后低鈉,高鈉時透析液鈉離子向血液彌散,使血漿晶體滲透壓升高,有利于細胞內(nèi)及組織間的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,有利于超濾脫水[1]。透析后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平,不造成透析期間體重增長過多[2]。我們對30例患者進行臨床觀察研究,結(jié)果證實這一點。與國內(nèi)外的報道相一致[2]。

表2 透析前后兩組患者血管活性物質(zhì)的變化

表3 兩組患者透析前后血壓的比較

3.2 透析前后兩組血管活性物質(zhì)的變化

內(nèi)皮素是內(nèi)皮細胞分泌的強縮血管物質(zhì),增加血管緊張素-Ⅱ(AT-Ⅱ)的生成和釋放,引起或維持高血壓[3]。二者之間存在正反饋調(diào)節(jié),但AT-Ⅱ也可以下調(diào)ET受體,降低血管對ET的反應(yīng)性[4]。本實驗顯示兩組患者透析前后血漿內(nèi)皮素水平均顯著高于正常,證明尿毒癥本身確實存在內(nèi)皮素的產(chǎn)生和釋放增加,推測其增加主要是繼發(fā)于腎臟疾病時腎臟缺學(xué)、缺氧,內(nèi)皮細胞增生[5],代謝產(chǎn)物潴留的直接刺激。Otsuk曾報道,擴容能增加內(nèi)皮素的釋放。尿毒癥患者內(nèi)皮素升高可能與容量負荷增多有關(guān)。腎功不全可致內(nèi)皮素1降解減少,增加體內(nèi)內(nèi)皮素水平[6]。本研究中兩組患者透析前后血漿內(nèi)皮素均明顯高于正常,這一點與Tomic′M等的報道一致[10]。PHD組內(nèi)皮素透后下降,但差別不顯著。CHD組透后內(nèi)皮素?zé)o明顯變化。兩組患者血管緊張素-Ⅱ透析前后均高于正常,透后血管緊張素-Ⅱ略升高,但差異不顯著。

心鈉素(ANP)具有強烈的擴張血管,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和降低交感神經(jīng)興奮性的作用,在機體內(nèi)起降壓作用,主要在腎臟和肝臟代謝。我們的研究結(jié)果表明:CHD組透析后相對血容量下降明顯,故心鈉素(ANP)下降明顯,而PHD組由于相對血容量較充足,所以透后ANP雖下降,但無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 可調(diào)鈉透析對血壓的影響

血透患者在透析過程中易于合并低血壓,高血壓等并發(fā)癥。較多文獻報道可調(diào)鈉透析可減少透析低血壓發(fā)生[8]。關(guān)于可調(diào)鈉透析對血透患者高血壓的影響研究較少。本實驗的研究結(jié)果表明,可調(diào)鈉透析較常規(guī)血透可使血透患者的高血壓平穩(wěn)下降,有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種透析模式對血壓的不同影響可能有多種原因,相對血容量及血管活性物質(zhì)的變化可能是相關(guān)因素。分析原因可能為CHD組由于透析后相對血容量下降明顯,心鈉素明顯下降,其高血壓無明顯下降。而PHD組心鈉素雖有所下降,但無統(tǒng)計學(xué)意義,故其透析后血壓較透前下降,有統(tǒng)計學(xué)意義。

[1]林 栩,陳立心,楊發(fā)奮,等.可調(diào)鈉透析預(yù)防失衡綜合征和低血壓30例臨床觀察[J].臨床內(nèi)科雜志,2002,19(5):373.

[2]左 力,王 梅,魏 弘.可調(diào)鈉透析對維持血容量的作用[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2002,33(4):370.

[3]Cozza EN,Chious S,Gomez Sanchez CE.Endothelin1 potention of angiotensinⅡstimulation of aldosterone production[J].Am J Physiol,1992,262(1):R85.

[4]湯 健,唐朝樞,等編著.內(nèi)皮素-基礎(chǔ)、臨床[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué),中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:246-250.

[5]Manbouli V,Vanhoutte M.Endothelial dysfunction from physiology to therapy[J].J Mol Cell Cardial,1999,31:61.

[6]李建偉,周再生,梁榮任,等.尿毒癥肺的血漿內(nèi)皮素-1和心鈉素變化的臨床意義[J].廣州醫(yī)藥,1999,30(4):20.

[7]Tomic′M,Galesic′K,Markota I.Endothelin-1 and nitric oxide in patients on chronic hemodialysis[J].Ren Fail,2008,30(9):836.

[8]Yi Lun Zhou,Hui Lan Liu,Xiao Feng Duan,et al.Impact of sodium and ultrafiltration profiling on haemodialysis-related hypotension[J].Nephrol Dial Transplant,2006,21:3231.