徐正磊 張茹 葉麗娟 張海洋

食道靜脈破裂出血是肝硬化患者死亡率居高不下的主要原因之一，也是肝硬化的常見(jiàn)病和危重并發(fā)癥之一[1]。隨著內(nèi)鏡設(shè)備和醫(yī)療水平的不斷提高,食道靜脈曲張?zhí)自煼?Endoscopic Variceal Ligatio n,EVL)已成為治療食管靜脈破裂出血的有效方法，其具有療效好、減少出血及降低再出血發(fā)生率、提高生存率等特點(diǎn),是臨床手術(shù)首選方法?，F(xiàn)將我科2005年1月～2010年12月應(yīng)用胃鏡預(yù)防性套扎治療食道靜脈曲張的情況報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2010年12月我科收治經(jīng)胃鏡提示重度食道靜脈曲張但未發(fā)生過(guò)上消化道出血患者206例,其中，男性158例,女性48例,年齡32歲～78歲,平均年齡（53.4±6.3）歲。按患者或患者家屬自愿接受或不接受預(yù)防性套扎治療分為觀察組與對(duì)照組,用2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)制定的胃食管靜脈曲張程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[2]，分成A、B、C三組進(jìn)行比較觀察; 接受預(yù)防性套扎患者126例,其Child-pug h A級(jí)58例,B級(jí)48例,C級(jí)20例;不接受預(yù)防性套扎治療患者80例,其Child-pugh A級(jí)40例,B級(jí)26例,C級(jí)14例。

1.2 方法

1.2.1 器械：采用Olympus 公司生產(chǎn)的胃鏡,圈套器MAJ-339。

1.2.2 方法 常規(guī)胃鏡檢查患者靜脈曲張的分布、形態(tài)，觀察表面是否有潰瘍、糜爛等，確定結(jié)扎部位，退鏡后安裝結(jié)扎器再進(jìn)鏡。調(diào)整胃鏡對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，沖洗鏡面，將靜脈負(fù)壓吸引成為直徑9mm小球形，按順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)套扎器上的旋柄360°，在尼龍絲線的拉動(dòng)下，套扎器上的硅膠圈迅速脫出而扎住靜脈的根部，套扎的靜脈呈紫色球狀物，套扎成功。觀察無(wú)出血后行第2點(diǎn)套扎，套扎順序是從食管下端呈螺旋式自下而上逐一套扎，先套扎最粗的有紅色征的，然后套扎較細(xì)的靜脈。結(jié)扎完后，將胃鏡前端的套扎器卸下，再謹(jǐn)慎進(jìn)鏡至胃底觀察黏液湖的顏色，確認(rèn)無(wú)出血、滲血后退鏡至外套管前端連外套管一起退出，術(shù)畢[3]。

1.2.3 療效判定

（1）顯效: 曲張靜脈完全消失;（2）有效: 曲張靜脈條數(shù)減少50%以上，曲張靜脈明顯塌陷，變細(xì)、變短;（3）無(wú)效: 曲張靜脈無(wú)改變。

2 結(jié)果

兩年內(nèi)未發(fā)生食道曲張靜脈破裂出血為有效, 以上顯效和有效相加合計(jì)為有效,計(jì)算有效率。兩年內(nèi)預(yù)防性套扎組126例患者110例未發(fā)生上消化道出血,有效率為87.3%,16例食道曲張靜脈破裂出血,出血發(fā)生率12.7%,死亡3例,死亡率2.3%,未套扎組80例患者28例未發(fā)生上消化道出血,有效率為35%,52例食道曲張靜脈破裂出血,出血發(fā)生率65%,死亡23例,死亡率28.8%。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者兩年內(nèi)出血、死亡情況 (例)

3 討論

食道靜脈曲張破裂出血(esophageal varicea bleeding,EVB)是肝硬化失代償期常見(jiàn)并發(fā)癥，是消化道出血死亡率最高的一種疾病。近年來(lái)內(nèi)鏡介入治療食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)療效顯著，已經(jīng)成為重要的治療手段。特別是內(nèi)鏡下套扎法,曲張靜脈消失快,很少出現(xiàn)并發(fā)癥,對(duì)肝功能無(wú)損害,手術(shù)技術(shù)相對(duì)容易掌握,再出血率低,安全有效，簡(jiǎn)單易行，是EV的首選治療方法[4]。預(yù)防性套扎治療可以有效預(yù)防或延長(zhǎng)肝硬化重度食道靜脈曲張患者首次出血發(fā)生的時(shí)間,使患者的生存質(zhì)量得以改善, 提高生存率[5]。

EVL是指對(duì)食管下段的曲張靜脈進(jìn)行逐個(gè)結(jié)扎,使靜脈缺血狹窄、閉塞,從而增加靜脈周圍纖維覆蓋,使曲張靜脈消失而止血,阻斷胃左靜脈、奇靜脈、腔靜脈等側(cè)支,使肝血流量增加, 從而達(dá)到控制和預(yù)防EV的目的。EV手術(shù)成功的關(guān)鍵是每個(gè)結(jié)扎點(diǎn)均需飽滿，也就是說(shuō)吸引曲張靜脈充滿內(nèi)鏡前端的結(jié)扎器非常重要，否則容易引起橡皮圈過(guò)早脫落，導(dǎo)致術(shù)后近期致命大出血[6]。所以在持續(xù)吸引的同時(shí)進(jìn)行“密集結(jié)扎”，以提高曲張靜脈消失率。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)預(yù)防性套扎治療后患者3個(gè)月內(nèi)出血發(fā)生率和病死率分別是13.5(17/126)、2.3%(3/126),3個(gè)月內(nèi)無(wú)1例死亡,Child-pugh C級(jí)患者經(jīng)預(yù)防性套扎治療有6例患者生存2年以上,而未行預(yù)防性套扎治療組無(wú)1例生存超過(guò)1年。研究表明，預(yù)防性套扎是治療重度食道靜脈曲張可行的治療手段,對(duì)于肝功能差的患者意義尤為重大,能夠延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,降低死亡率。

[1]周國(guó)良.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化套扎聯(lián)合藥物治療32例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(14):99-100.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):149-151.

[3]胡進(jìn)明,李丁有,包政權(quán),等.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床療效觀察[J].青海醫(yī)藥雜志,2008,38(6):31-32.

[4]楊占鳳,施玉湘,王允野,等.食管靜脈曲張破裂出血患者套扎術(shù)、硬化劑、藥物治療方法比較[J].肝臟,2004,9(2):138-139..

[5]楊占鳳,趙群,王曉燕,等.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)前后門靜脈血流的研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):184-185.

[6]劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：34.