楊慧蓉

腹腔鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但CO2氣腹對機(jī)體是一種較強(qiáng)的刺激，對機(jī)體的呼吸循環(huán)功能有一定的影響[1]，故為腹腔鏡手術(shù)患者選擇適宜的麻醉藥物和方法以減輕氣腹對機(jī)體的干擾尤為重要。本研究擬比較七氟醚與異丙酚麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者呼吸功能的影響，以便為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

病例選擇和分組 擇期擬行腹腔鏡下卵巢及子宮手術(shù)患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡33～58歲，體重指數(shù)23～31kg/m2。無高血壓病、心臟病等心血管病史，無阻塞性或限制性通氣換氣功能障礙等呼吸系統(tǒng)病史，肝腎功能未見異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2組（n=20）：異丙酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉組（PR），七氟醚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉組（SR）。

1.1 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后一側(cè)上肢開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。采用多功能監(jiān)測儀(Datex-Ohmeda公司，美國)連續(xù)監(jiān)測MAP、ECG、SpO2、PETCO2、BIS值和七氟醚濃度。局麻下行右橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：PR組靶控輸注(target controlled infusion,TCI)異丙酚，血漿靶濃度為3ug/ml，SR組吸入8%七氟醚，兩組均靜脈注射瑞芬太尼1ug/kg和順苯阿曲庫銨0.15mg/kg。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，通氣頻率10～14次/min，VT8～10ml/kg，吸呼比1:2，吸入氧濃度100%，調(diào)整通氣參數(shù)維持PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉維持:PR組TCI異丙酚,血漿靶濃度為1.5～3ug/ml，SR組吸入2%～4%七氟醚,兩組均TCL瑞芬太尼（血漿靶濃度2.5ng/kg），靜脈輸注阿曲庫銨1.2ug.kg-1`.min-1。維持BIS值45～50。術(shù)中CO2氣腹維持腹內(nèi)壓13mm Hg。

1.2 監(jiān)測指標(biāo) 采用Detax Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)血壓(IBP)、ECG、SpO2、氣道峰壓(Ppeak)、PETCO2等，于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹前5min（T1）、氣腹后即刻（T2）、氣腹15min(T3)，氣腹放氣后15min(T4)時間點(diǎn)記錄MAP,ECG，Ppeak,Pplat和PETCO2,并于上述時間點(diǎn)分別抽取動靜脈血樣1.6ml行血?dú)夥治?，并?jì)算肺內(nèi)分流率(QS/QT)=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)，CcO2為肺毛細(xì)血管血氧含量；于T1-4時記錄VT，Pplat和PEEP，計(jì)算肺動態(tài)順應(yīng)性(Cd=VT/(Pplat-PEEP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間及氣腹時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時間及氣腹時間的比較（n=20,x±s）

與T0時比較，兩組患者在T2-3時HR、MAP明顯升高(P＜0.05)，于T4時恢復(fù)至T0水平；與T1比較，兩組患者在T2-3時Ppeak、Pplat和PETCO2明顯升高(P＜0.05)，Cd顯著降低(P＜0.05)，于T4時恢復(fù)至T0水平；與T2比較，T3時上述各指標(biāo)變化不明顯，兩組間差異無統(tǒng)學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

與T0時比較，PaCO2于T2-3時顯著增高(P＜0.05)，T4略高于T0水平。與T1時比較，兩組患者QS/QT于T2-3時均顯著增加(P＜0.01)，T4時有所降低，但仍較T0時有顯著增高(P＜0.05)。與S組比較，P組患者在T2-3時Ppeak、Pplat和PETCO2升高(P＜0.05)，Cd降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)Ppeak、PETCO2、Cd和QS/QT變化（n=20）

3 討論

腹腔鏡雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但二氧化碳人工氣腹對機(jī)體仍有比較強(qiáng)的刺激，可引起機(jī)體的呼吸循環(huán)的改變，尤其在婦科手術(shù)時頭低位對呼吸的影響更明顯[2]。本研究結(jié)果表明，兩組患者均在氣腹初期的快速充氣階段Ppeak快速升高，Cd顯著降低，腹內(nèi)壓保持穩(wěn)定時Ppeak和Cd變化不大,而PaCO2和PETCO2顯著升高，氣腹15min以后呼吸力學(xué)變化緩慢。其原因?yàn)楦骨粌?nèi)快速充入一定壓力的CO2，使腹內(nèi)壓增加，膈肌上抬，肺底部受壓，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低，氣道壓明顯上升，潮氣量和肺泡通氣量減少。同時頭低腳高位時，腹腔臟器上移壓迫膈肌，膈肌運(yùn)動受限且壓迫肺基底段從而降低肺功能殘氣量。隨著大量CO2經(jīng)腹膜吸收入血，引起PaCO2和PETCO2顯著升高。這在以往研究中也得到證實(shí)，Barka等[3]報道氣腹開始后20min內(nèi)PETCO2升幅較大，以后升幅較小。另有研究[4]認(rèn)為氣腹對呼吸力學(xué)的影響隨腹內(nèi)壓的增高而增強(qiáng)，當(dāng)CO2充氣速度過快，腹內(nèi)壓急速上升，呼吸力學(xué)變化尤為劇烈。故適當(dāng)減慢CO2充氣速度，有助于減輕氣腹對呼吸力學(xué)的劇烈影響。Cd是衡量呼吸功能的重要指標(biāo)，麻醉中可受諸多因素影響，如體位，麻醉藥物，氣道阻力及肺不張等。本研究發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉使Cd降低幅度大于異丙酚，可能為吸入麻醉藥能抑制肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成肺表面活性物質(zhì)或降低其活性[5]，從而降低肺順應(yīng)性；而異丙酚則使患者氣道平滑肌松弛[6]，在一定程度上改善肺順應(yīng)性的降低程度[7]。但對于心肺功能正常的病人在手術(shù)結(jié)束后肺功能尚能恢復(fù)。

當(dāng)腹腔內(nèi)快速充氣后，腹內(nèi)壓增加，下肺受壓，氣道壓明顯上升，潮氣量減少，使氣體主要分布于肺上部，局部通氣/血流比值減少，通氣差的肺泡低氧引起缺氧性肺血管收縮(HPV)，使肺血流減少。同時頭低腳高位時，腹腔臟器上移壓迫膈肌，膈肌運(yùn)動受限且壓迫肺基底段從而降低肺功能殘氣量，使V/Q失調(diào)，導(dǎo)致QS/QT變化。缺氧性肺血管收縮(HPV)是機(jī)體肺循環(huán)系統(tǒng)在缺氧狀態(tài)下重要的保護(hù)機(jī)制之一，可減少通氣差肺組織血流，以維持機(jī)體正常的PaO2。而影響HPV因素諸多，如手術(shù)創(chuàng)傷，體位，麻醉藥物等。有研究表明[8]吸入七氟醚麻醉可抑制HPV，使QS/QT增加。另有研究[9]報道靜脈麻醉藥異丙酚對HPV無明顯抑制作用，對影響QS/QT小，對肺臟有一定的保護(hù)作用。本研究也證實(shí)了這種觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉患者在全身麻醉機(jī)械通氣后QS/QT升高明顯，提示七氟醚對QS/QT的影響大于異丙酚，但均無低氧血癥的發(fā)生，說明兩種方法均為安全可行的。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者在腹腔快速充氣階段呼吸變化最明顯，與七氟烷麻醉相比，異丙酚麻醉時呼吸動力學(xué)影響相對較輕。但對于心肺功能正常的病人在手術(shù)結(jié)束后肺功能尚能恢復(fù)。

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