王殿民

(北京市大興區(qū)中醫(yī)院骨傷科，北京 大興 102600)

骶管封閉治療腰椎間盤突出癥50例

王殿民

(北京市大興區(qū)中醫(yī)院骨傷科，北京 大興 102600)

激素類;神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯;維生素類;腰椎;椎間盤移位;骶骨

腰椎間盤突出癥引起腰及坐骨神經(jīng)痛的主要原因是突出椎間盤的髓核組織壓迫神經(jīng)根，釋放化學(xué)介質(zhì)及引起自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生無菌性炎癥，刺激神經(jīng)根及外層纖維環(huán)中的竇椎神經(jīng)，因此有效地消除局部無菌炎癥是保守治療椎間盤突出癥的關(guān)鍵［1］。2008-08—2010-05，筆者采用骶管封閉治療腰椎間盤突出癥50例，并與消炎鎮(zhèn)痛類藥物口服治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院骨傷科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組50例，男32例，女18例;年齡24～60歲，平均40歲;病程10 d～7年，平均3.5年;發(fā)病部位:第3～4腰椎(L3～4)者 4 例，第 4～5腰椎(L4～5)者26例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)者20例。對照組50例，男28例，女22例;年齡24～65歲，平均38歲;病程15 d ～6年，平均 3.8年;發(fā)病部位:L3～4者 8 例，L4～5者 24例，L5～S1者18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，發(fā)病前多有慢性腰痛史;常發(fā)生于青壯年;腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)是疼痛加重;脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限;下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱;X線攝片檢查:脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予骶管封閉治療。將0.9%氯化鈉注射液10 mL、鹽酸利多卡因注射液(天津藥業(yè)焦作有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676)5 mL、碳酸氫鈉注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020998)10 mL、曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604)40 mg、維生素B1注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020613)100 mg、維生素B12注射液(天津藥業(yè)焦作有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41020633)0.5 mg用一次性50 mL注射器吸入，更換7號針頭(肥胖患者用9號針頭)。操作方法:患者取側(cè)臥位，以腰椎棘突為中線，疼痛的一側(cè)在下方，膝關(guān)節(jié)盡量向腹部屈曲，使骶部突出，定位穿刺點(diǎn)(先捫清尾骨尖，沿中線向頭方向摸約距尾骨尖4.8 cm處，可觸及一彈性凹陷，即骶裂孔，其兩側(cè)可觸及突起如豆?fàn)钗锏墓琴|(zhì)隆起即為骶角，兩骶角連線中點(diǎn)的凹陷點(diǎn)為穿刺點(diǎn))。常規(guī)消毒后，鋪巾，于穿刺點(diǎn)垂直刺進(jìn)皮膚，針尖向頭側(cè)改變方向，與皮膚成45°刺入，針尖有落空感表示已進(jìn)入骶管腔，再向前推進(jìn)1 cm即可，抽吸無回血、無腦脊液，將配制好的藥液緩慢注入，注藥完畢于穿刺處予苯扎氯銨貼(上海強(qiáng)生制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10920011)敷蓋并保留1 d，囑平臥休息10 min。每7 d治療1次。

1.3.2 對照組 予口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物。布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089)1粒，每日早晚2次口服;或雙氯芬酸鈉緩釋片［山德士(中國)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980037］1片，每日2次吞服;或氨酚待因片(Ⅰ)(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10880007)2片，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均以7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程觀察療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈:腰腿痛癥狀消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)正常工作;好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕，腰部活動功能改善;未愈:癥狀、體征無改善［2］。以治愈、好轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)總有效率。

2 結(jié)果

2組療效比較見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

腰椎間盤突出癥的臨床癥狀主要由神經(jīng)根周圍炎所引起，坐骨神經(jīng)痛是由于纖維環(huán)破裂及髓核突出后釋放出糖蛋白、β蛋白及類組織胺物質(zhì)刺激神經(jīng)而產(chǎn)生炎癥，繼而形成粘連，神經(jīng)興奮閾降低，輕微刺激即劇烈疼痛。硬膜外腔是位于椎管內(nèi)的潛在間隙，充滿疏松的結(jié)締組織，有動脈、靜脈、淋巴管以及31對脊神經(jīng)通過，在硬脊膜及神經(jīng)根鞘膜的表面，后縱韌帶及黃韌帶的內(nèi)面有豐富的神經(jīng)纖維及其末梢分布，這些纖維都屬于細(xì)纖維，主要來自脊神經(jīng)的椎突支，腔壁和其中的結(jié)締組織因慢性勞損、急性損傷、椎間盤膨出或髓核突出引起椎管狹窄，均可引起硬脊膜外腔壁和腔中組織的無菌性炎癥，化學(xué)性和機(jī)械性刺激產(chǎn)生的沖動參與中樞疼痛神經(jīng)元的聚集，來自外周的信息到達(dá)脊髓后角換元，再沿特有的傳導(dǎo)束上傳至感覺中樞，經(jīng)過整合之后通過相應(yīng)的傳導(dǎo)束下傳，當(dāng)整合放電水平超過臨界水平時就產(chǎn)生了痛覺［3-4］。

骶管封閉治療是將一定量的局部麻醉藥、激素或神經(jīng)營養(yǎng)藥經(jīng)骶裂孔注入骶管內(nèi)，藥物進(jìn)入骶管硬膜外腔后浸潤腰、骶神經(jīng)根，并滲到椎間孔，沿骶叢神經(jīng)擴(kuò)散，促進(jìn)局部炎癥介質(zhì)的吸收，抑制局部無菌性炎癥，解除病變部位的肌攣縮及血管收縮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而達(dá)到消除局部炎癥，減輕神經(jīng)根充血、水腫，緩解疼痛的目的。鹽酸利多卡因是局部麻醉藥品，其作用與阻滯細(xì)胞膜鈣離子通道有關(guān)。曲安奈德是腎上腺糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，藥效維持時間較長，注入硬膜外腔后可消除神經(jīng)根周圍的充血、水腫等炎癥反應(yīng)。維生素B1、維生素B12為水溶性維生素，維生素B1能調(diào)節(jié)神經(jīng)組織中陰離子通道，維持髓鞘的完整性，維生素B12參與許多重要化合物的甲基化作用，對合成核酸及核苷酸、蛋氨酸、膽堿等重要物質(zhì)，維護(hù)腎上腺的功能，保證碳水化合物和蛋白質(zhì)的代謝都有重要作用，二者聯(lián)合應(yīng)用，能營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，使受損的神經(jīng)細(xì)胞再生，恢復(fù)神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)功能［5］。腰椎間盤突出癥患者骶管局部的pH值偏酸性，所以加入碳酸氫鈉達(dá)到酸堿平衡的目的［6］。

同時，骶管封閉治療時應(yīng)掌握以下要點(diǎn):①注藥時可有局部輕微痠脹、肛周麻木、下肢放射性疼痛等正常反應(yīng)，若局部脹痛嚴(yán)重且注藥阻力較大，可能是針頭在骨膜下或穿刺過淺未進(jìn)入骶管腔;若出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、頭皮發(fā)麻、舌麻、眼花耳鳴等癥狀，應(yīng)減慢注藥速度，或停止注藥平臥休息，一般不需特殊處理。②骶管封閉鄰近會陰，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作，以防感染。③在尋找骶裂孔時要特別注意，部分患者的尾骨是歪的，或肥胖者皮下脂肪厚，凹陷很難觸及，必須先確定骶角的位置，當(dāng)摸不到骶角時，可采用尾骨末端測定，即后正中線上尾骨末端向上4.0～4.5 cm的外側(cè)1.0 cm為骶角位置。④進(jìn)針點(diǎn)可以不做局部麻醉。⑤找不到落空感時，要向左或右慢慢尋找。在此過程中，可以局部注射少量藥物減少疼痛。⑥注射時可與患者談話緩解緊張心情，應(yīng)墊高頭部防止頭暈，術(shù)畢主動為患者覆蓋衣服，使患者感覺到服務(wù)的連續(xù)性。⑦藥液久置會產(chǎn)生沉淀，注射前搖勻。注射時針孔斜面應(yīng)向頭的方向，使藥液更容易向腰部推進(jìn);冬季藥液偏涼，注射之前可先用雙手把裝滿藥液的針管捂熱，體現(xiàn)人性化服務(wù)。

［1］趙慶，王杰，陳一鳴.腰椎間盤突出癥骶管封閉療法的療效評估［J］.甘肅中醫(yī)，2008，21(7):18-19.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:201-202.

［3］陳艷紅，潘樹和.腰椎間盤突出癥的中西醫(yī)治療近況［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(2):240-241.

［4］蘇同政，劉紅，董建文.跟痛癥與腰椎間盤突出癥的相關(guān)性分析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(7):79-80.

［5］田育望.應(yīng)用藥理學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:99，276-278，239.

［6］張衛(wèi)東，王金榜，賈麗英，等.骶管督脈液壓法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2009，31(4):519-520.

R323.4;R614.4;R681.530.5

A

1002-2619(2011)09-1435-02

王殿民(1968—)，男，主治醫(yī)師。從事中醫(yī)骨傷科臨床工作。

2010-07-30)