陳文靜

山東省泰安市中心醫(yī)院呼吸科,山東泰安271000

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)即急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病,是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病,以肢體對(duì)稱性弛緩性癱瘓為主要臨床特征,嚴(yán)重時(shí)可因呼吸肌麻痹而導(dǎo)致死亡。病后可留下不同程度的肺功能障礙,影響患者康復(fù),甚至導(dǎo)致死亡[1,2]。研究發(fā)現(xiàn),42.8%的患者預(yù)后差[3]。本研究旨在探討漸進(jìn)式呼吸功能訓(xùn)練對(duì)GBS患者肺功能及日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2010年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的GBS患者34例,男19例,女15例;年齡56～64歲。入組條件為:符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并經(jīng)臨床康復(fù)醫(yī)師確診;病情穩(wěn)定,能配合完成肺功能檢查;年齡 12～65歲;改良 Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)評(píng)分 35～55分,上下肢肌力為Ⅲ～Ⅴ級(jí);胸部X線片顯示正常,無呼吸道急、慢性疾病,無其它影響肺功能的病史及吸煙史。排除伴有嚴(yán)重心、肺等重要臟器疾患(如哮喘、慢性阻塞性肺疾患,脊柱及胸廓畸形等),檢查時(shí)有肺部、上呼吸道感染或氣管切開者及正在使用呼吸功能藥物的患者,不能較好配合完成肺功能檢查者,存在神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相對(duì)或絕對(duì)禁忌證,依從性差的患者。將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)組及康復(fù)組,各17例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科藥物治療及針灸治療。常規(guī)組住院期間未給予特別運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,出院后一般隨訪指導(dǎo),定期回科復(fù)查評(píng)定?？祻?fù)組在上述治療基礎(chǔ)上,參照美國心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association,AHA)制訂的“3階段康復(fù)運(yùn)動(dòng)方”及運(yùn)動(dòng)處方[5,6],于發(fā)病后5～20 d,平均(12.70+1.54)d,病情穩(wěn)定后,依據(jù)患者個(gè)體化情況及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分階段進(jìn)行鍛煉。第1階段為1～2代謝當(dāng)量(metabolic equivalent,MET),第2階段為3～5 MET,第3階段為6～8 M ET,逐階段完成胸或腹式、深呼吸、呼吸操訓(xùn)練。專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行,并經(jīng)常與患者及家屬溝通以糾正偏差。呼吸訓(xùn)練方法種類、持續(xù)時(shí)間長短、可根據(jù)患者訓(xùn)練時(shí)的主觀勞累程度級(jí)別(ratings of perceived exertion,RPE)[7]決定。每次訓(xùn)練持續(xù) 5～30 min,2次/d,5 d/周,住院康復(fù) 2個(gè)月,出院后繼續(xù)堅(jiān)持訓(xùn)練2～3月,定期回科復(fù)查評(píng)定。具體呼吸訓(xùn)練方法為:①腹式呼吸訓(xùn)練,臥、坐、立位均可,以腹部吸鼓、呼縮方式進(jìn)行,吸氣時(shí)用鼻孔深深吸入至最大肺活量,呼氣時(shí)則縮唇緩慢呼出至最小殘氣量,呼氣時(shí)間較吸氣時(shí)間長1～2倍,初始訓(xùn)練5 min/次,后逐漸增加至 10～15 min/次,2～3次/d;一手放于胸前,另一手置于腹部,胸部盡量保持不動(dòng),呼氣時(shí)稍用力擠壓腹部,促使腹部盡量回縮,吸氣時(shí)則對(duì)抗手的壓力使腹部鼓起。②胸式呼吸訓(xùn)練,仰臥位,平靜呼吸,吸氣時(shí)胸廓隆起,腹部盡量保持平坦,呼氣時(shí)胸廓回縮;可將手置于胸骨下段雙側(cè)肋緣交界處,呼氣時(shí)將手輕輕壓向脊柱,吸氣時(shí)仍用力下壓,以對(duì)抗腹肌力量,使其不能隆起,可重復(fù)訓(xùn)練多次。③深呼吸訓(xùn)練,將上述2種呼吸訓(xùn)練結(jié)合,坐、臥或側(cè)臥位均可,全身肌肉自然放松,緩慢深吸氣至最大肺容量后屏氣,屏氣時(shí)間開始為 2～5 s,以后逐漸增加至10 s,然后緩慢呼氣至殘氣量,連續(xù)訓(xùn)練10～20次為1組,每天早、晚各訓(xùn)練1組。④呼吸操練習(xí),以縮唇呼氣配合肢體動(dòng)作為主,吸氣用鼻,呼氣用嘴。第1節(jié),雙手上舉吸氣,放下呼氣,10～20次;第2節(jié),雙手放于身體側(cè)面,交替沿體側(cè)上移下滑,上移吸氣,下滑呼氣,10～20次;第3節(jié),雙肘屈曲握拳,交替向斜前方擊拳,出拳吸氣,還原呼氣,10～20次;第 4節(jié),雙腿交替抬起,屈膝 90°,抬起吸氣,放下呼氣;第5節(jié),吹懸掛的小紙球訓(xùn)練。于訓(xùn)練前、后嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓及心電圖變化,還包括相關(guān)癥狀、體征及患者主觀疲勞分級(jí)等情況,并據(jù)此調(diào)整個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案[8,9],以免造成運(yùn)動(dòng)損傷。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于訓(xùn)練前及訓(xùn)練2、4個(gè)月后由同一治療師評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)能力、肺功能及ADL,常規(guī)組1例于訓(xùn)練4個(gè)月時(shí)未來隨訪。①6 min步行試驗(yàn)評(píng)定運(yùn)動(dòng)能力[10]:熟悉試驗(yàn)過程和環(huán)境后,讓患者在長30 m的直廊里盡最大可能行走,測量并記錄其在6 min內(nèi)步行的最大距離。試驗(yàn)過程中患者出現(xiàn)明顯不適則及時(shí)停止試驗(yàn)。行走距離越長,活動(dòng)能力越好,與機(jī)體最大氧攝取量相關(guān)[11],健康男性與女性分別約為576 m和494 m。②肺功能評(píng)定:采用PFT型肺功能檢測儀(德國JAEGER公司)檢測肺活量(vitalcapacity,VC)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(first second forced expiratiory volume,FEV1)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV),結(jié)果以患者實(shí)測值與相匹配的健康人肺功能數(shù)據(jù)的比值表示,80%～120%為肺功能正常[12]。③ADL評(píng)定:采用 MBI[7,13]評(píng)定,得分越高,依賴性越小。＞60分,生活基本自理;60～40分,生活需要幫助;40～20分,生活需要很大幫助;＜20分,生活完全需要幫助。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(±s)表示,方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能比較 治療前,2組肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療2個(gè)月后,常規(guī)組肺功能較治療前降低,康復(fù)組肺功能較治療前提高,較各組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但康復(fù)組優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05);治療4個(gè)月后,常規(guī)組肺功能較治療前進(jìn)一步降低(P＜0.05),康復(fù)組肺功能明顯優(yōu)于訓(xùn)練前及常規(guī)組(P＜0.01),見表 2。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力和ADL比較 治療前,6 min步行距離和MBI評(píng)分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療2個(gè)月后,常規(guī)組6 min步行距離和MBI評(píng)分與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,康復(fù)組較訓(xùn)練前提高(P＜0.05),且高于同時(shí)間常規(guī)組(P＜0.05);治療4個(gè)月后,常規(guī)組6 min步行距離和MBI評(píng)分較治療前提高(P＜0.05),康復(fù)組較訓(xùn)練前顯著提高(P＜0.01),且高于同時(shí)間常規(guī)組(P＜0.05),見表3。

表2 2組患者肺功能比較(%,±s)

表2 2組患者肺功能比較(%,±s)

與常規(guī)組同時(shí)間比較,①P＜0.05,②P＜0.01;與本組治療前比較,③P＜0.05,④P＜0.01

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表3 2組運(yùn)動(dòng)能力和ADL比較(±s)

表3 2組運(yùn)動(dòng)能力和ADL比較(±s)

與常規(guī)組同時(shí)間比較,①P＜0.05;與治療前比較,②P＜0.05,③P＜0.01

?

3 討論

GBS以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn),是最常見的引起急性神經(jīng)肌肉麻痹的疾病,可導(dǎo)致呼吸肌無力,引起吸氣肌、膈肌及腹壁肌肉力量減弱,胸壁和肺順應(yīng)性下降,胸腔和肺臟膨脹性相應(yīng)降低,活動(dòng)度減弱,通氣功能障礙,肺泡不能充分?jǐn)U展引起肺容積明顯降低,最大吸氣量下降,吸入氣量不足,通氣/灌流比例失調(diào),影響氣體交換功能,表現(xiàn)為肢體活動(dòng)無力或軟癱、心動(dòng)過速、呼吸急促以及輕體力活動(dòng)時(shí)就出現(xiàn)呼吸困難等[2,14]。病后可留下不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥,周圍神經(jīng)損傷后該神經(jīng)支配的肌肉受累導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)性肌萎縮,或受累肌肉運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致廢用性肌肉萎縮[15]。另外,患者常在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)處于不能運(yùn)動(dòng)或少運(yùn)動(dòng)的臥床狀態(tài),導(dǎo)致機(jī)體功能儲(chǔ)備量、呼吸肌、骨骼肌肌力、心肌收縮力明顯下降,促使呼吸肌廢用性萎縮,致呼吸肌彈性減弱及膈肌活動(dòng)幅度減小,造成不同程度的呼吸力學(xué)改變,誘發(fā)肺功能發(fā)生輕度或中度損傷[16]。

本研究對(duì)患者采用個(gè)性化漸進(jìn)式呼吸功能訓(xùn)練方案,同時(shí)遵循運(yùn)動(dòng)處方,依據(jù)患者個(gè)體化情況及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分階段進(jìn)行鍛煉。通過深呼吸、腹式、胸式呼吸和呼吸操鍛煉,增強(qiáng)呼吸肌的力量,擴(kuò)大并增加胸廓的運(yùn)動(dòng)幅度,特別是增大膈肌下移的距離,以達(dá)到有效地?cái)U(kuò)展氣道、降低阻力、改善呼吸質(zhì)量的目的;另外呼吸功能訓(xùn)練還能抑制因活動(dòng)受限、廢用性呼吸肌萎縮及功能部分喪失引起的肺組織彈性降低,增強(qiáng)呼吸肌肌力量,提高肺通氣量及肺泡張開率,保持肺組織的彈性、小氣道的通暢性及胸廓的活動(dòng)度等,延緩肺泡因活動(dòng)不足而引發(fā)的加厚、老化進(jìn)程,從而提高機(jī)體肺功能[17]?？祻?fù)組患者經(jīng)過呼吸訓(xùn)練后,其肺功能較常規(guī)組顯著改善。6 min步行試驗(yàn)中的步行距離明顯長于常規(guī)組,提示漸進(jìn)式呼吸功能訓(xùn)練具有協(xié)同療效,能進(jìn)一步改善患者運(yùn)動(dòng)能力。其可能機(jī)制包括:患者肺功能改善,血氧飽和度增加,更有利于改善骨骼肌功能,增加線粒體數(shù)量、體積及活性,使骨骼肌氧利用率、動(dòng)-靜脈氧差增加,功能儲(chǔ)備量增大,機(jī)體有氧代謝能力提高,促使肢體肌肉及心肌收縮功能增強(qiáng),有效避免運(yùn)動(dòng)性損傷。ADL受到多種因素制約,其中病情嚴(yán)重程度無疑是最重要的影響因素之一。慢性阻塞性肺病患者隨著病情好轉(zhuǎn),ADL也得到相應(yīng)提高[18]。蔡映云等[18]研究發(fā)現(xiàn)由于肺功能的損害,患者ADL降低,職業(yè)和勞動(dòng)能力受限,并影響其參與家庭和社會(huì)活動(dòng),使患者在心理上出現(xiàn)抑郁或焦慮,表現(xiàn)為生活質(zhì)量的受損。目前臨床上在積極改善GBS患者運(yùn)動(dòng)、肺功能的同時(shí),針對(duì)其ADL的評(píng)定也越來越受到重視。目前MBI評(píng)分已被許多國家應(yīng)用于評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者ADL改變,本研究2組患者經(jīng)過治療后,MBI評(píng)分均較訓(xùn)練前提高,且康復(fù)組的改善幅度較顯著,可見各組患者ADL評(píng)分基本與肺功能檢查、6 min步行距離結(jié)果一致。GBS患者ADL改善的原因可能包括:經(jīng)漸進(jìn)式呼吸功能訓(xùn)練后,患者運(yùn)動(dòng)、肺功能顯著改善,活動(dòng)能力增強(qiáng),活動(dòng)范圍擴(kuò)大,人際交往增多,增強(qiáng)自信心,其焦慮、痛苦、不安等負(fù)面心理情緒顯著改善,故ADL較訓(xùn)練前明顯提高。

本研究結(jié)果表明,GBS患者恢復(fù)期給予漸進(jìn)式呼吸功能訓(xùn)練,可進(jìn)一步改善GBS患者血液攜氧量,增強(qiáng)患者的體能,還能顯著改善患者ADL,促其早日回歸家庭及社會(huì)。漸進(jìn)式呼吸功能訓(xùn)練是GBS康復(fù)期患者既經(jīng)濟(jì)、又理想的治療手段。

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