王芳， 劉利群， 朱曉麗， 周巍， 胡同宇

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重大舉措和重要內(nèi)容，體現(xiàn)了人人享有健康權(quán)的基本權(quán)利，是社會(huì)核心價(jià)值的體現(xiàn)和公平正義的象征，也是縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距、改善人群整體健康水平的重要途徑。2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》提出促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)現(xiàn)［1，2］。本文旨在通過(guò)分析我國(guó)不同地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性，為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及其評(píng)價(jià)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

一是通過(guò)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》收集2006～2009年婦幼保健項(xiàng)目提供數(shù)據(jù)；二是利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，通過(guò)全國(guó)基本公共衛(wèi)生均等化督導(dǎo)，以及專題調(diào)研收集分布于東（天津和江蘇無(wú)錫）、中（河南安陽(yáng)和山西晉中）、西部（重慶和云南曲靖）的6個(gè)地區(qū)2008年和2009年健康檔案管理、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)據(jù)（在統(tǒng)計(jì)年鑒中無(wú)此數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）以作補(bǔ)充。

1.2 資料分析方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel對(duì)定量資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，描述婦幼保健管理、健康檔案建立等基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的基本情況和變化趨勢(shì)。

1.2.2 洛倫茲曲線和基尼系數(shù) 基尼系數(shù)采用常用的Brown公式［3，4］：從基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象總?cè)藬?shù)的角度，以提供服務(wù)項(xiàng)目（健康檔案、慢性病管理等）的數(shù)量為研究對(duì)象，分析典型地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性。參照經(jīng)濟(jì)學(xué)中人群收入分配公平性的基尼系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，基尼系數(shù)在0.3以下為最佳的平均狀態(tài)，在0.3～0.4之間為一般狀態(tài)，超過(guò)0.4為警戒狀態(tài)，達(dá)到0.6以上則屬高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 婦幼保健項(xiàng)目的提供情況及公平性分析

2006～2009年，婦幼保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的覆蓋率不斷擴(kuò)大，如孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率，由2006年的76.50%提高到2009年的80.90%，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率從2006年的73.90%提高到77.20%，其他一些婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目的提供總體上也呈持續(xù)增改善的態(tài)勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 2006～2009年全國(guó)婦幼保健項(xiàng)目提供數(shù)量變化趨勢(shì) %

同時(shí)，從表2中可以看出，孕產(chǎn)婦保健和兒童保健項(xiàng)目服務(wù)提供的基尼系數(shù)均＜0.1，各省際之間分布處于高度公平狀態(tài)，且2006～2009年各婦幼保健項(xiàng)目基尼系數(shù)不斷減小，說(shuō)明省際間分布日益均衡。見(jiàn)表2及圖1。

表2 各省兒童保健和婦幼保健等服務(wù)項(xiàng)目基尼系數(shù)（按服務(wù)人口累計(jì)）

圖1 2006～2009年省際間孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理數(shù)量的洛倫茲曲線

2.2 健康檔案建立、慢性病管理等服務(wù)項(xiàng)目提供情況及公平性分析

由于在國(guó)家層面缺乏健康檔案建立、慢病管理以及老年人管理的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，因此本研究利用典型地區(qū)的調(diào)研數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行相關(guān)分析。從表3中可以看出，截至2009年底或2010年上半年，典型地區(qū)在全人群建檔、慢性病管理等國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上均取得一定進(jìn)展。

表3 健康檔案建立、慢病管理等服務(wù)項(xiàng)目提供數(shù)量變化趨勢(shì) %

從表4可以看出，與婦幼保健項(xiàng)目相比，健康檔案建立、慢性病管理等項(xiàng)目的地區(qū)間差異相對(duì)明顯，基尼系數(shù)均＞0.3，老年人健康管理的基尼系數(shù)＞0.4（達(dá)到警戒線），東部地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況好于中、西部地區(qū)。見(jiàn)表4及圖2。

表4 不同服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況及基尼系數(shù)（按服務(wù)人口累計(jì)）%

圖2 典型地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的洛倫茲曲線

3 討論與建議

3.1 婦幼保健等傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展好于健康檔案建立與慢病管理等服務(wù)的開(kāi)展

根據(jù)上述研究結(jié)果，婦幼保健管理、健康檔案建立、慢性病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均取得一定的進(jìn)展，但是從服務(wù)提供的情況來(lái)看，婦幼保健等傳統(tǒng)項(xiàng)目開(kāi)展情況較好，地區(qū)間差異較小，這與我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)高度重視以降低孕產(chǎn)婦和兒童死亡率為目標(biāo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《母嬰保健法》和婦女兒童發(fā)展綱要等法律法規(guī)，注重城鄉(xiāng)基層?jì)D幼保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加強(qiáng)婦女兒童系統(tǒng)管理，逐步將適宜在社區(qū)開(kāi)展的婦幼保健服務(wù)從婦幼保健機(jī)構(gòu)逐步下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等措施有著密切的關(guān)系，服務(wù)開(kāi)展已較為成熟。而健康檔案建立、慢病管理以及老年人健康管理等項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間較晚，相關(guān)技術(shù)規(guī)范還不夠完善，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，基層衛(wèi)生人員服務(wù)技能還有待提高，這些均給服務(wù)的開(kāi)展帶來(lái)一定的困難和挑戰(zhàn)。

3.2 不同區(qū)域間健康檔案、慢病管理等新的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展不平衡

東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較高的地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況相對(duì)較好，而中部和西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后的地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展較為滯后。究其原因，一方面，財(cái)政補(bǔ)助足額、及時(shí)到位是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。大多數(shù)政策的實(shí)施，在中央財(cái)政投入的基礎(chǔ)上均需要地方財(cái)政配套資金，然而由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，地方政府對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重視程度不同以及財(cái)力的限制，相應(yīng)的配套資金落實(shí)到位情況不一［5］。中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，地方配套資金往往很難足額、及時(shí)到位，保障水平較低。另一方面，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)本身在基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、人員服務(wù)能力、信息化建設(shè)等方面也存在一定的差異，也會(huì)直接影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量，造成均等化程度的差異?；谏鲜龇治觯覀冋J(rèn)為，要改善各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展，提高服務(wù)的可及性、公平性，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，要從以下幾個(gè)方面入手：①制定相應(yīng)的法律、法規(guī)，明確政府財(cái)政投入責(zé)任，加大中央政府的投入力度，完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，加大對(duì)中西部地區(qū)的傾斜力度［6］，加強(qiáng)對(duì)中西部地區(qū)困難地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員、房屋和設(shè)備等的投入，提高公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力。世界范圍內(nèi)的具體實(shí)踐中，很多國(guó)家建立起了現(xiàn)代財(cái)政均衡制度，保證各級(jí)政府在全國(guó)范圍內(nèi)提供較均等的基本公共服務(wù)，通過(guò)橫向和縱向均衡的財(cái)政資金相互轉(zhuǎn)移［7］。具體可以通過(guò)稅收轉(zhuǎn)移支付、征收累進(jìn)所得稅用于公共事業(yè)投資等手段進(jìn)行收入分配，進(jìn)一步加強(qiáng)中央財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的補(bǔ)助力度［8，9］。②加大基層人員培訓(xùn)，重點(diǎn)突出，保證服務(wù)項(xiàng)目均衡開(kāi)展。特別是對(duì)基層開(kāi)展的一些新的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，要加強(qiáng)技能培訓(xùn)，提高服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化程度，保證服務(wù)質(zhì)量。③做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)觀測(cè)各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生在全國(guó)各地的開(kāi)展情況，找出主要問(wèn)題，深入分析原因；要將監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)工作常態(tài)化、制度化；在監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)過(guò)程中，要注重新的政策措施的影響，以評(píng)價(jià)結(jié)果為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)調(diào)整和完善相關(guān)政策，提出有針對(duì)性的措施，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)在地區(qū)間、人群間以及不同項(xiàng)目間能夠逐步得到均衡發(fā)展，促進(jìn)人群健康水平提高。

［1］國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意 見(jiàn) （中 發(fā) ［2009］6 號(hào)）［EB/OL］.（2009－03－17）［2011－06－24］.http：//www.gov.cn/jrzg/2009－04/06/content＿1278721.htm.

［2］國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）的通知（國(guó)發(fā)［2009］12號(hào)［EB/OL］.（2009－03－18）［2011－06－24］.http：//www.gov.cn/zwgk/2009－04/07/content＿1279256.htm.

［3］Pan American Health Organization.Measuring health inequalities：Gini coefficient and concentration index［J］.Epidemiol Bull，2001，（22）：3－4.

［4］徐凌忠，邴珊珊.衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（5）：266.

［5］朱曉麗、代濤、王芳，等.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過(guò)程中的主要問(wèn)題分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（2）：121－124.

［6］安體富.完善公共財(cái)政制度逐步實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化［J］.東北師大學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2007，（3）：88.

［7］中國(guó)財(cái)政學(xué)會(huì)“公共服務(wù)均等化問(wèn)題研究”課題組.公共服務(wù)均等化問(wèn)題研究［J］.經(jīng)濟(jì)研究參考，2008，（58）：2.

［8］于風(fēng)華，孫經(jīng)杰，劉瑾.公共財(cái)政框架下基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2009，12（3）：102.

［9］胡慶康，杜莉.現(xiàn)代公共財(cái)政學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007.47－48.