梁碧先 裴心恒 丁文學(xué) 葉東彪 曾小君

（廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518109）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種神經(jīng)外科的常見病癥，致殘率和病死率較高，預(yù)后不良。這是一種由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性。高血壓腦出血破入腦室后可隨腦脊液循環(huán)通路進(jìn)入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室整個(gè)腦室系統(tǒng)，引起繼發(fā)性腦室出血，嚴(yán)重的造成腦室鑄形，并導(dǎo)致極高的病死率，目前尚無有效的辦法治療[1]。我們采用開顱腦室外引流術(shù)以及術(shù)后腦室內(nèi)注入尿激酶等作為主要治療方式，對(duì)龍華人民醫(yī)院2007年10月至2009年3月的15例患者進(jìn)行了治療，療效尚可，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例15例，其中男性患者8例，女性患者7例，年齡15～72歲。螺旋CT檢查表明，所有患者均為腦室出血，第三四腦室現(xiàn)血腫鑄型，且格拉斯格評(píng)分＜6分?；颊呔唧w情況見表1?；颊呷朐簳r(shí)深昏迷患者12例，淺昏迷患者3例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～10h，平均4h。

1.2 治療方法

所有病例均采用全麻。術(shù)中，根據(jù)患者的影像學(xué)診斷資料顯示的腦內(nèi)積血位置，行血腫側(cè)腦室穿刺引流或者雙側(cè)側(cè)腦室引流，盡可能抽出腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓。后采用頭皮弧形切口開顱，銑刀形成小骨窗，作腦皮層切口，術(shù)中注意避開重要功能區(qū)及重要血管，吸引器吸除血腫，血腫腔內(nèi)置入引流管，深度至側(cè)腦室。

術(shù)后，①密切監(jiān)測患者凝血功能，預(yù)防二次出血；②術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；③靜脈用降壓藥，控制血壓；④術(shù)后12h開始向患者腦室引流管內(nèi)注入尿激酶5萬U /次，每次注入后引流管夾閉2h后開放，每12小時(shí)1次；⑤行腰穿，并置管持續(xù)引流，以便促進(jìn)腦室內(nèi)積血排放和腦脊液循環(huán)恢復(fù)；⑥復(fù)查CT，如腦室內(nèi)積血基本清除，第三、四腦室無積血，無顱內(nèi)感染征象后拔出引流管。

2 結(jié) 果

所有患者均行手術(shù)治療，包括開顱血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)和腦室內(nèi)注入尿激酶等方式。本組患者15例中有12例（80%）治愈出院，住院時(shí)間26～35d，平均28d。其中9例CT復(fù)查腦室系統(tǒng)正常，住院時(shí)間26～35d。這12例患者隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，顱內(nèi)感染2例，腦室引流管置入時(shí)間6～12d，慢性梗阻性腦積水5例，其中1例行腦室-腹腔分流術(shù)?；颊咧委熜Ч萌粘Ｉ钅芰Ψ旨?jí)法：Ⅰ級(jí)9例（60%），Ⅱ級(jí)3例（20%），Ⅲ級(jí)1例（6.7%），Ⅳ級(jí)1例（6.7%），死亡1例，因患者家屬放棄治療。

表 1 本組15例患者基本情況

3 討 論

高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康的常見嚴(yán)重疾病。如若高血壓導(dǎo)致大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，則形成腦室出血，原發(fā)性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴(yán)重。意識(shí)往往在起病后1～2h內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢(shì)危重[2]。臨床上見到的腦室出血絕大多數(shù)是繼發(fā)性腦室出血，占全部的81.1%～92.6%。繼發(fā)性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室所致，其中多數(shù)是因?yàn)楦哐獕耗X出血，引起的還有腦血管畸形等其他因素。腦出血破入腦室后可隨腦脊液循環(huán)通路進(jìn)入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室整個(gè)腦室系統(tǒng)，嚴(yán)重的形成腦室鑄形。腦室大量出血是造成高病死率的決定性因素，以往缺乏有效的治療方法。

在針對(duì)腦室出血進(jìn)行的治療中，高血壓性腦出血的手術(shù)目的是及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免繼發(fā)性病理改變。根據(jù)影像學(xué)檢查行開顱血腫清除加腦室外引流術(shù)，手術(shù)定位準(zhǔn)確，是高血壓性腦出血破入腦室手術(shù)治療的有效方法?；颊叩氖中g(shù)時(shí)機(jī)最好選擇在發(fā)病的12h內(nèi)，及時(shí)進(jìn)行引流以及血腫清除，降低顱內(nèi)壓，提高患者生存率。本組患者的手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后2～10h，這是大部分患者治療可行的一個(gè)重要因素。同時(shí)，患者入院后應(yīng)該積極控制血壓，使其范圍保持在140～150/80～90mmHg，適當(dāng)鎮(zhèn)靜以減少患者躁動(dòng)引起的血壓劇烈波動(dòng)。醫(yī)師應(yīng)該積極改善患者的凝血功能，監(jiān)測纖維蛋白原水平，防止早期血腫繼續(xù)擴(kuò)大，并適當(dāng)使用甘露醇、白蛋白脫水，降低顱內(nèi)壓，以利于手術(shù)的順利實(shí)施[3]。術(shù)后，應(yīng)特別注意防治顱內(nèi)感染，這就要求對(duì)患者加強(qiáng)腦室外引流的消毒護(hù)理以及尿激酶注入的無菌操作，盡量在可控范圍內(nèi)減少腦室外引流管道的放置時(shí)間。另外，腰穿并放置引流管有助于促進(jìn)腦室的積血排出和腦脊液恢復(fù)循環(huán)，降低術(shù)后慢性腦積水的發(fā)生率[4]?？傊?，對(duì)于高血壓出血破入腦室導(dǎo)致腦室鑄型的患者應(yīng)該積極早期降壓，采取合適的術(shù)式，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控，及時(shí)防治感染，才能提高生存率，獲得更好的療效。

[1]李國利,張新民,肖鵬,等.高血壓腦室出血臨床特點(diǎn)及治療[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(13):53-54.

[2]Hijdra A.Early death from rupture of an intracranial aneurysm[J].J Neurosurg,1982,57(6):765-768.

[3]薛誠,蔣小齊.高血壓腦出血破入腦室手術(shù)治療52例[J].中國臨床研究,2010,23(2):140.

[4]王俊,于加省,劉立軍,等.自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因分析及治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(2):94-86.