王詩晗 王文萍 喻明 王垂杰

中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病，病證結合，是目前中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床及科研的主要模式。常見病中醫(yī)證候規(guī)范化和標準化是中醫(yī)國際化的前提和基礎。本研究以功能性便秘(熱秘證)為例，在文獻研究的基礎上進行德爾菲法專家咨詢，問卷內(nèi)容涉及到中醫(yī)癥狀的屬性及其對疾病、證候的特異性；癥狀對證候的重要性(含五級分及貢獻度調(diào)查)；臨床上熱秘證癥狀出現(xiàn)頻率；癥狀輕中重分級描述；最后通過數(shù)理統(tǒng)計得出第一輪問卷結論。本文僅就德爾菲法第一輪專家問卷熱秘證的癥狀對中醫(yī)證候重要性排序即貢獻度的相關調(diào)查進行統(tǒng)計報告，其它方面的問卷調(diào)查結果及后續(xù)研究另行報告。

1 研究方法

1.1 調(diào)查問卷設計

在參考中醫(yī)內(nèi)科七版教材、《中華人民共和國行業(yè)標準·中醫(yī)病癥診斷及有效標準》以及《中藥新藥治療便秘的臨床研究指導原則》診斷標準。查閱中國知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫近20年關于便秘中醫(yī)證型分布及證候構成的文獻，統(tǒng)計出該證的癥狀構成(含舌脈)共計38條，對相同、相近條目予以壓縮、合并，確定大便干結等14條癥狀(含舌脈)列入備選條目池。對此癥狀群調(diào)查關于其對中醫(yī)證候的重要性等方面的問題。專家按照癥狀對中醫(yī)證候重要性從重要到不重要分別以1、2、……17進行排序。問卷設計為開放式問卷，即如專家認為重要且臨床出現(xiàn)頻率較高的癥狀及其相關信息未列入問卷問題的，可在問卷表格下方的其他欄中進行填寫。

1.2 預問卷

正式問卷前進行預問卷，在遼寧中醫(yī)藥大學及附屬醫(yī)院選擇7名從事中醫(yī)證候、臨床、新藥臨床試驗等方面研究的專業(yè)人員組成預問卷專家小組，并召開研討會，通過充分討論及問卷試做，提出問卷修改意見，增加“排便次數(shù)減少”、“排便時間延長”及“排便困難” 這些相對獨立又與疾病密切相關的癥狀，備選條目增至17個。

1.3 專家遴選及權威度調(diào)查

按照德爾菲專家問卷對專家數(shù)量、權威性及代表性的要求[1]，結合組織調(diào)查的可行性及時間緊迫性原則進行專家遴選。第一輪專家咨詢選擇了30位具有副高級以上職稱從事便秘臨床醫(yī)療的專家或從事本專業(yè)臨床工作10年以上的主治醫(yī)師。涉及遼寧、江蘇、廣東、廣西、四川等省十余家三級甲等醫(yī)院，專家年齡平均42歲，高級職稱達80%，70%專家具有碩士研究生以上學歷。

專家權威度對于研究結果可靠性影響較大，采用專家自評方式，問卷不提供各因素量化表，以免在自評時出現(xiàn)誘導傾向。熟悉程度從非常熟悉至非常不熟悉分為五級分別以1.0、0.8、0.6、0.4、0.2量化[2]，判斷依據(jù)從臨床經(jīng)驗、理論研究、國內(nèi)研究進展、國外研究進展、直覺分別計1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0進行非參數(shù)統(tǒng)計分析[3]。本研究采用不完全秩評定的肯德爾(Kendall)協(xié)合系數(shù)假定分析數(shù)據(jù)。肯德爾系數(shù)W在0～1之間，越接近1說明專家意見越一致；并對于Kendall協(xié)合系數(shù)進行顯著性檢查。

2 結果

2.1 專家積極度及權威度[4]

本輪發(fā)放問卷30份，在規(guī)定的15天之內(nèi)收回有效問卷28份，回收率93.3%，專家積極度93.3%，而且部分專家對問卷進行修改和補充，說明專家對參與本次問卷調(diào)查的積極性高。專家權威程度以專家對調(diào)查內(nèi)容選擇判斷依據(jù)得分與對調(diào)查內(nèi)容熟知程度得分的平均值來表示。本次調(diào)查專家權威度為0.95，提示專家對本專業(yè)知識熟悉，權威度較高。

表1 中醫(yī)癥狀對中醫(yī)證候重要性排序統(tǒng)計

2.2 便秘熱秘證中醫(yī)癥狀(含舌脈)對中醫(yī)證候重要性排序

統(tǒng)計結果詳見表1。

2.3 專家對中醫(yī)癥狀(含舌脈)對中醫(yī)證候重要性排序的意見協(xié)調(diào)程度[5]

專家有效數(shù)28，肯德爾系數(shù)為0.553>0.5，χ2=167.424，P<0.01，則認為專家們對17個癥狀對中醫(yī)證候重要性排序具有顯著的一致性。

3 討論

按照專家意見統(tǒng)計結果，將17個癥狀按平均排序(Mean Rank)數(shù)值由小到大重新排列，則從重要到不重要為大便干結、排便困難、排便次數(shù)減少、排便時間延長、腹脹、苔黃或黃燥、口臭、口干、舌紅、腹痛、脈滑數(shù)、小便短赤、煩躁、食欲不振、面紅、身熱、少眠。本輪調(diào)查結果代表專家意見協(xié)調(diào)性的肯德爾系數(shù)大于0.5，專家意見較一致，結果可信。本結論將與研究中的其它問卷結果相結合，對證候重要性不明顯的癥狀予以刪除進行第二輪問卷。希望得到更加一致的專家意見，同時按一定比例關系進行主、次癥提取。

德爾菲法，又稱為專家意見法，是按照系統(tǒng)的程序，利用專家的經(jīng)驗、學識、以往研究成果等，采用匿名發(fā)表意見的方式，經(jīng)過多輪調(diào)查，以集結專家的共識及各方意見，最終匯成專家基本一致的看法。本次研究雖然是第一輪調(diào)查，但專家意見較一致，得益于前期大量文獻研究的歸納總結，更體現(xiàn)了正式問卷前小范圍專家預問卷的重要作用，通過問卷試作及結果統(tǒng)計對問卷進行修改與完善，其結果類似于進行了一輪專家問卷，使正式第一輪問卷結果類似于進行了第二次問卷，提高的專家問卷的效率與可信性，同時節(jié)省了大量的時間與成本。德爾菲專家咨詢一般要求專家人數(shù)在20～50人，根據(jù)課題重大程度適當增加人數(shù)。本次調(diào)查選擇30名專家，區(qū)域上覆蓋中國東西南北，具有一定的代表性。但如果擴大專家選擇區(qū)域，增加專家人數(shù)，得到的結果可能會更加準確。

疾病和證候均是認識生命活動的科學方法，二者相輔相承，是全面認識病證的有效途徑。中藥新藥療效評價著重看證候的積分變化，其主要觀測點為癥狀的改善情況，這就決定了癥狀對于疾病及證候的相關性及重要性研究尤為重要。了解癥狀對證候的貢獻度是研究證候癥狀構成的基礎，為進一步的證候標準化研究奠定了基礎。借助數(shù)理統(tǒng)計的方法對專家的經(jīng)驗進行有效的歸納、集合、分析與總結，是符合中醫(yī)經(jīng)驗醫(yī)學特點的有效研究方法。

[1] 曾光.現(xiàn)代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994：250-269

[2] 姜承賢，權隆芳，徐鳳芹.德爾菲法確定血瘀證證候特征要素權重系數(shù)的研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2010，8(4)：385-387.

[3] 王兆軍.專家問卷調(diào)查的非參數(shù)統(tǒng)計分析[J].數(shù)理統(tǒng)計與管理，1998，17(3):26-30.

[4] 王靜，韓新民.Delphi法及其在中醫(yī)證候?qū)W中的應用[J].山西中醫(yī)，2007，23(5):75-77.

[5] 苗敬毅.不完全秩評定的Kendall協(xié)和系數(shù)在排序問題中的應用[J].山西統(tǒng)計，2002，(1)：8-9.