吳 軍,許鳳錦,衣 雁,侯 巍*

(1.中國人民解放軍第208醫(yī)院461臨床部,吉林 長春130021;2.解放軍94826部隊(duì)衛(wèi)生辦;3.解放軍93246部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì))

目前,心血管疾病已成為我國高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和高醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)十分突出的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題,必將影響到人民群眾健康水平[1]。近來研究發(fā)現(xiàn),紅細(xì)胞體積分布寬度作為一項(xiàng)心血管疾病預(yù)后判定新指標(biāo),開始受到臨床的重視。本文對紅細(xì)胞體積分布寬度的測定原理、貧血診治、及在冠心病和心衰預(yù)后判定的臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 紅細(xì)胞體積分布寬度概述

紅細(xì)胞體積分布寬度(red blod cell distribution width,RDW)是通過血細(xì)胞分析儀測定獲得反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù),是反映紅細(xì)胞大小不等的客觀指標(biāo)。多數(shù)儀器用所測紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)表示(RDW-CV),也有儀器采用RDW-SD報(bào)告方式[2]。

1.1 RDW測定原理及參考范圍[2]

在血細(xì)胞分析儀測定中,紅細(xì)胞在電解質(zhì)溶液中通過特定小孔的一瞬間,計(jì)數(shù)電路得到一個(gè)相應(yīng)大小的脈沖,脈沖的高度是由細(xì)胞體積大小決定的,不同大小的脈沖信號分別被貯存在一起,計(jì)算出相應(yīng)的體積及細(xì)胞數(shù),統(tǒng)計(jì)處理而得 RDW。由于RDW來自近萬個(gè)紅細(xì)胞的檢測數(shù)據(jù),不但可以克服測量紅細(xì)胞直徑時(shí)人為制片因素和主觀影響,更能直接、客觀、及時(shí)地反映紅細(xì)胞大小不等程度,對貧血的診斷有重要意義。RDW的參考范圍見表1。

表1 RDW參考范圍[2]

1.2 RDW在貧血中的臨床應(yīng)用[2]

小細(xì)胞低色素性貧血按病因?qū)W分類,包括缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、地中海貧血。鑒別診斷這三種貧血有重要治療意義。通常使用的血清鐵蛋白和血紅蛋白電泳檢測方法繁瑣、費(fèi)時(shí)。從表2的實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可以看出,RDW在鑒別缺鐵性貧血和地中海貧血的符合率分別為100%和88%,可以認(rèn)為RDW是初步鑒別兩組貧血的敏感指標(biāo)。

表2 RDW在鑒別診斷小細(xì)胞低色素性貧血中的應(yīng)用

缺鐵性貧血是全球范圍內(nèi)的常見疾病,臨床上可分為隱性缺鐵期、早期缺鐵性貧血及缺鐵性貧血。早期缺鐵性貧血,血紅蛋白低于正常,可無紅細(xì)胞及其它指數(shù)改變,根據(jù)血紅蛋白、MCV等紅細(xì)胞參數(shù)診斷缺鐵性貧血時(shí),鐵缺乏已經(jīng)到了一定程度。RDW可在其它血液指標(biāo)均正常的情況下早期診斷缺鐵性貧血。RDW可早于紅細(xì)胞數(shù)值的改變,因此,RDW可作為篩選早期缺鐵性貧血的簡易指標(biāo)。

為了解缺鐵性貧血在治療效果,探討RDW動(dòng)態(tài)測量對鐵劑療效觀察的意義,叢玉隆等觀察了一組缺鐵性貧血患者治療前后不同時(shí)間HB、MCV、MCHV、RDW、血清鐵蛋白和骨髓可染色鐵的變化。RDW的變化反映了治療中紅細(xì)胞形態(tài)的變化,治療前,RDW高于正常,隨著病情的好轉(zhuǎn),RDW逐漸減低。因此認(rèn)為RDW在缺鐵性貧血治療中的變化可反映臨床治療效果。

2 RDW對冠心病患者預(yù)后分析

2007年Felke等的研究結(jié)果顯示,RDW增大與心血管事件的發(fā)生率和死亡率有明顯的正相關(guān),認(rèn)為RDW增高可能是心血管事件的預(yù)測因素之一[3],可預(yù)測冠心病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。

冠心病(coronary artery heart disease,CHD),是一種最常見的心血管疾病,是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變,故又稱缺血性心臟病(IHD)。Zalawadiya等[4]通過對1999年至2006年間參與全國健康與營養(yǎng)檢測調(diào)查的7556名居民(年齡41.5±15.8歲,60%為女性)的研究發(fā)現(xiàn),紅細(xì)胞分布寬度每增加0.1%,發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)的居民比例就增加1.38%-1.38%。較高的RDW似乎是一個(gè)強(qiáng)大的未來冠心病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子。尹超群等[5]檢測了113例實(shí)行了導(dǎo)管插入術(shù)的CAD患者的血漿BNP和hs-CRP、RDW 來源于病史單記錄。結(jié)果血漿BNP(r=0.21,P＜0.01)與RDW相關(guān),而CRP(r=0.04,P＞0.05)與RDW 沒有相關(guān)性;而將影響B(tài)NP的因素包括年齡、性別、體重指數(shù)、腎小球率過濾、血紅蛋白及BNP的血液動(dòng)力決定因素(增高的左心室舒張末期壓、緩慢的左心室舒張壓)用混交設(shè)計(jì)的方式去除后,結(jié)果表明BNP(r2=0.058,P＜0.001)能夠獨(dú)立的預(yù)警RDW。調(diào)查結(jié)果表明,冠心病患者BNP增高與RDW增高是獨(dú)立相關(guān)的,神經(jīng)元介質(zhì)激活也許是聯(lián)系RDW增高與l臨床預(yù)后不良的一種可能機(jī)制。

彭強(qiáng)等[6]對287名冠心病、286名原發(fā)性高血壓患者和302名正常成人的RDW結(jié)果進(jìn)行比較,冠心病組RDW則明顯高于高血壓組和正常對照組。侯巍等[7]對確診為冠心病的1 035患者RDW進(jìn)行了分析。結(jié)果994例非死亡組(A)、41例死亡組(B)和1377例對照組(C)RDW分別為12.99±0.94、14.58±1.98和12.42±0.73。其中A、B組 RDW 差異顯著,(P=0.001);A、B與C組RDW差異顯著(P＜0.001);A、B、C各組男、女性別間RDW-C差異不顯著(P＞0.05);實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示RDW的增加對冠心病患者的預(yù)后有直接影響,冠心病組RDW增大,RDW增高組冠心病患者死亡率較正常組明顯升高。通過以上研究觀察,紅細(xì)胞分布寬度作為一項(xiàng)剛被人們重視的新的預(yù)后觀察指標(biāo)對于冠心病患者的病情轉(zhuǎn)歸和死亡率都有很強(qiáng)的預(yù)見性。

3 RDW對心衰患者預(yù)后分析

心力衰竭(heart failure,HF)是臨床常見危重病之一,慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的共同終末階段。在我國成人CHF患病率為0.9%[8],其診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖和患者主訴。其心血管事件患病率、再入院率和病死率均很高。近來有研究表明[3,9-15],RDW的升高與HF的預(yù)后有關(guān)。

Felke等[3]的研究發(fā)現(xiàn)RDW的升高是除了年齡之外,與慢性心力衰竭發(fā)病率和病死率的相關(guān)性最高。心衰患者入院時(shí)RDW水平與慢性心力衰竭不良事件的發(fā)生和預(yù)后存在明顯相關(guān)性。

van Kimmenade等[9]在205例急性心衰患者中,采用線性回歸分析的方法,對RDW作為心衰的獨(dú)立預(yù)測因子進(jìn)行評估。使用Cox分析預(yù)測RDW和1年生存率之間的關(guān)聯(lián)性。在急性心衰患者中,RDW通常升高,并且排除了與營養(yǎng)狀況、輸血史或炎癥有關(guān)指標(biāo)變化。RDW可獨(dú)立預(yù)測1年急性心衰的死亡率。

Al-Najjar等[11]對一個(gè)?？圃\所2001年至2008年的患者進(jìn)行全面評估,包括病史,超聲心動(dòng)圖,血液檢查。采用Cox分析評估RDW與NT-proBNP之間的多變量關(guān)系及各種原因的死亡率。1087例患者中位數(shù)(四分位間距)隨訪時(shí)間為52個(gè)月(29-66個(gè)月),年齡72歲(64-78歲);74%為男性,70%為缺血性心臟疾病,20%為糖尿病,85%的心功能≥2,至少有63個(gè)中度左心室受損(EF＜35%,)。在多變項(xiàng)模式中,RDW和NT-proBNP水平是獨(dú)立的預(yù)后因子。

吳楚財(cái)?shù)萚12]收集近5年來入院心衰患者共585例的資料,根據(jù)是否因心源性死亡分為兩組,回顧分析患者入院時(shí)的基本資料和血生化指標(biāo)。先通過t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)分析各個(gè)危險(xiǎn)因素,對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素,再用Cox分析危險(xiǎn)比(HR)。結(jié)果對有意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Cox分析比較發(fā)現(xiàn),RDW是CHF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,RDW每增加1%,CHF患者死亡危險(xiǎn)率增加1.652倍。生存曲線顯示RDW＞16%組生存時(shí)間低于正常組。高RDW水平的組別BNP較高。研究結(jié)果提示,RDW的升高是CHF患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

陳繼升等[13]選取慢性心力衰竭患者402例,分別檢測RDW、BNP、hs-CRP、LVEF等指標(biāo)并評價(jià)臨床心功能。結(jié)果,隨心功能級別的增加,RDW逐漸升高,RDW值(%)分別為1級(13.4±1.1)、2級(14.0±2.2)、3級(14.9±1.5)、4級(15.8±2.0);RDW 與BNP(r=0.567)、心功能(r=0.439)、hs-CRP(r=0.165)呈正相關(guān)(均 P＜0.01),而與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.332,P＜0.01);RDW值隨年齡增加略有上升,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)表明慢性心力衰竭患者RDW與BNP、心功能、hs-CRP呈正相關(guān),與LVEF呈負(fù)相關(guān),且隨心功能的惡化,RDW呈上升趨勢。

劉紅丹等[14]選取2005年3月-2007年11月住院患者128例,心功能分級為分為Ⅱ級36例、Ⅲ級38例、Ⅳ級54例。不同心功能分級的CHF患者RDW比較顯示,心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者較Ⅱ級RDW明顯增加(P＜0.01),心功能Ⅳ級患者較Ⅲ級RDW亦明顯增加(P＜0.01);心功能Ⅳ級較Ⅱ級Hb明顯降低(P＜0.05);其它各級別CHF患者的血液學(xué)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

陳俊華等[15]對688例CHF患者行臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和心臟超聲檢查,比較心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、RDW 及生化指標(biāo);隨訪12-18(平均15)個(gè)月,觀察終點(diǎn)為全因死亡,比較RDW正常者和增高者的病死率。結(jié)果,RDW隨著心功能分級增高呈逐漸增高的趨勢,Ⅲ級組、Ⅳ級組較Ⅱ級組顯著增高(P＜0.01);RDW增高者較正常者病死率更高,差異顯著(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)表明,RDW增高與CHF患者的心功能分級有關(guān),RDW增高可能使CHF患者的死亡危險(xiǎn)性增高。

由于研究大多屬于回顧性病例分析,存在著無法明確兩者間的因果聯(lián)系的缺陷,而影響因素較多。有待于進(jìn)一步從機(jī)理上進(jìn)行研究和探討。

RDW檢測是目前臨床上應(yīng)用廣泛的檢驗(yàn)指標(biāo),技術(shù)上已比較成熟,應(yīng)用此項(xiàng)指標(biāo)對貧血診治、冠心病及心衰預(yù)后進(jìn)行初步評估,有著簡單易行、費(fèi)用少、可廣泛開展等優(yōu)點(diǎn)。RDW作為評價(jià)心血管功能的一項(xiàng)新指標(biāo),應(yīng)該引起臨床的廣泛重視。

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