王健生,李長(zhǎng)鋒,張寶剛

(1.吳江市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇吳江215221;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心,吉林長(zhǎng)春130033)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜固有腺體萎縮為基礎(chǔ)的慢性炎癥過(guò)程,重度萎縮性胃炎后期常出現(xiàn)腸上皮化生及異型增生,甚至癌變;國(guó)內(nèi)外學(xué)者已將CAG列為胃癌重要的癌前病變[1],因此慢性萎縮性胃炎病理診斷報(bào)告的規(guī)范化及對(duì)臨床對(duì)癌前病變的緊密隨訪、積極治療,對(duì)監(jiān)測(cè)胃癌的發(fā)生非常重要,以往報(bào)道內(nèi)鏡下萎縮表現(xiàn)與病理診斷相關(guān)性差,本文通過(guò)對(duì)胃鏡下診斷CAG與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,探討兩者的相關(guān)性,以達(dá)到更好地診斷、治療及隨訪CAG的目的,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇2008年9月至2009年8月在我院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查并經(jīng)內(nèi)鏡診斷為CAG的112例患者取黏膜組織行病理診斷。其中男68例;女44例,年齡35-72歲,平均56.36歲,所有病例均排除消化性潰瘍,消化道腫瘤及其它上消化道疾病。

1.2CAG胃鏡下表現(xiàn)[2]A.黏膜紅白相間,以白為主;B.黏膜變薄、皺襞變平甚至消失,黏膜血管顯露;C.黏膜粗糙不平,呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀改變。

1.3病理學(xué)方法與標(biāo)準(zhǔn)112例全部直視下胃竇大彎側(cè)、小彎側(cè)(距幽門2-3 cm)、胃角、胃體大彎側(cè)(距賁門8 cm)、胃體小彎側(cè)(距胃角近側(cè)4 cm)、賁門下及胃底各取一塊黏膜組織,典型表現(xiàn)部位另取,每部位分開裝瓶,均經(jīng)10%中性福爾馬林液固定。常規(guī)石蠟制片,行HE及Giemsa染色。由固定病理醫(yī)師診斷。萎縮程度以固有腺體萎縮進(jìn)行分度。減少1/3以內(nèi)為輕度;減少1/3-2/3為中度;減少2/3以上為重度;黏膜肌層增厚;腸上皮化生或假幽門腺化生(可有可無(wú));固有膜炎癥(可有可無(wú));淋巴濾泡形成(可有可無(wú)).只要慢性胃炎的病理活檢顯示固有腺體萎縮即可診斷為萎縮性胃炎,而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,P＜0.05為差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1胃鏡診斷與病理結(jié)果胃鏡直視下診斷為CAG 112例,病理診斷為慢性淺表性胃炎(CSG)24例,CAG 88例,其中伴腸上皮化生48例,異性增生12例,CAG胃鏡診斷與病理診斷符合率為78.57(88/112)%。

2.2胃鏡下各種表現(xiàn)與病理結(jié)果的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 胃鏡下CAG各種表現(xiàn)的病理診斷結(jié)果(例數(shù),%)

表2 胃鏡下CAG各種表現(xiàn)對(duì)病理診斷的敏感性和特異性(%)

2.3不同部位的萎縮結(jié)果胃竇部104例(92.86%),胃角24例(21.43%),胃體小彎側(cè)12例(10.71%),賁門下 4例(3.57%),胃底及胃體大彎側(cè)0例(0%)。

3 討論

國(guó)外學(xué)者提出的胃癌發(fā)病多階段模式已被普遍接受,即從正常粘膜到淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生和不典型增生到胃癌[3],國(guó)外報(bào)道顯示大約10%的中、重度萎縮性胃炎平均經(jīng)過(guò)7.8年將發(fā)展為胃的惡性腫瘤;我國(guó)胃癌研究會(huì)也將萎縮性胃炎作為胃癌重要的癌前病變進(jìn)行研究,癌變率約為2-6%;北京大學(xué)第三醫(yī)院經(jīng)121例萎縮性胃炎患者18年的隨訪,其中6例癌變,占5%,說(shuō)明CAG與胃癌有著較密切的關(guān)系,故早期發(fā)現(xiàn)CAG并給予相應(yīng)的干預(yù)治療措施將有效地預(yù)防胃癌的發(fā)生。

內(nèi)鏡直視與病理檢查相結(jié)合是目前發(fā)現(xiàn)和診斷CAG的最佳方法[4]。以往報(bào)道內(nèi)鏡下萎縮表現(xiàn)與病理診斷相關(guān)性差,本研究結(jié)果初步表明,胃鏡直視下CAG的診斷與病理診斷的符合率為78.57%,還存在 21.43%的誤差,與國(guó)內(nèi)報(bào)道[5,6]34.3%-85.45%的基本相符,本組資料顯示:胃鏡下CAG的各種表現(xiàn)對(duì)病理診斷CAG的敏感性為13.64%-63.64%。這說(shuō)明CAG在胃鏡下可同時(shí)存在多種表現(xiàn),僅一種表現(xiàn)的存在或缺少皆不能確定或排除CAG。敏感性最高的鏡下三種表現(xiàn)共同存在,為63.64%,這說(shuō)明胃鏡下具有CAG典型內(nèi)鏡特征,仍有33.33%的病理診斷為非CAG。但是,胃鏡下黏膜粗糙不平,呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀對(duì)CAG、腸上皮化生、以及異型增生的病理診斷都有很高的特異性,分別為91.67%、90.91% 、88.00%。因此,欲提高胃鏡直視下診斷CAG的準(zhǔn)確性及隨訪的針對(duì)性、以及其嚴(yán)重程度及是否伴有腸化和異型增生等,應(yīng)當(dāng)重視對(duì)上述部位的活檢。

胃鏡下診斷與病理診斷符合率不高可能與以下因素有關(guān),我們對(duì)于鏡下診斷萎縮性胃炎的第一印象往往都是粘膜紅白相間以白為主,而這一點(diǎn)同樣受到諸多因素干擾,如內(nèi)外環(huán)境的溫度、年齡、胃內(nèi)壓力、患者血紅蛋白高低、胃鏡型號(hào)、操作者胃內(nèi)充氣過(guò)多時(shí)及內(nèi)鏡醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)內(nèi)鏡下表現(xiàn)判斷引起的差異等,本研究中黏膜紅白相間,以白為主,皺襞變平甚至消失,黏膜血管顯露的敏感性僅為25%,而蔡佳[7]等認(rèn)為不能將單一的胃黏膜紅白相間以白為主作為萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次鉗取活檢組織深度是否達(dá)到粘膜肌層,以及活檢部位的精準(zhǔn)性,我們要求直視下垂直取材,但在實(shí)際操作中不同部位都做到這一點(diǎn)是有難度的。再次就是在標(biāo)本包埋、切片過(guò)程中是否按規(guī)范操作,閱片時(shí)病理醫(yī)師對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解也存在差別,增加了漏診或誤診的幾率,從而導(dǎo)致了相符率低。

本研究雖然在活檢部位上較其他研究增加了賁門下和胃底,并且將胃體小彎和胃體大彎側(cè)做常規(guī)檢查,目的是為了提高萎縮的檢出率,但結(jié)果顯示并沒(méi)有超出國(guó)內(nèi)報(bào)道,胃體、胃底及賁門下共檢出16例(14.29%),都合并有胃竇部萎縮,這可能與我國(guó)萎縮性胃炎多從胃竇小彎側(cè)開始出現(xiàn)腺體變性、破壞及消失,逐漸向后壁、前壁、大彎側(cè)擴(kuò)展,由灶性連成片,波及大部分胃竇,進(jìn)而沿小彎向胃體胃底發(fā)展,故單單增加這些部位的活檢不能提高萎縮性胃炎的檢出率,但對(duì)于萎縮的進(jìn)展有一定的價(jià)值,便于隨訪。

因此,為了提高萎縮性胃炎的檢出率,既要加強(qiáng)對(duì)胃鏡下形態(tài)的認(rèn)識(shí),更要重視典型部位的活檢,這也是通過(guò)病理的認(rèn)證來(lái)提高內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷水平,更好的提高胃鏡診斷與病理診斷的符合率。

[1]Kapadia CR.Gastric atrophy,metaplasia,and dysplasia:a clinical perspective[J].J Clin Gastroenterol,2003,36(5):S29.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)[J].胃腸病學(xué),2006,11(11):674.

[3]Uemura N,Okamoto S,Yamamoto S,et al.Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer[J].N Engl JMed,2001,345:784.

[4]孫國(guó)慶,孫昊,徐曉軍,等.老年慢性胃炎內(nèi)鏡診斷與病理診斷的相關(guān)性比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(11):1550.

[5]吳改玲,藍(lán) 宇,王 杞.胃鏡與病理診斷慢性萎縮性胃炎相關(guān)性的調(diào)查[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(2):120.

[6]周 晶,沈志祥,沈 磊.慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡診斷和病理結(jié)果對(duì)照分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(2):86.

[7]蔡 佳,羅和生,丁一娟,等.胃鏡下紅白相間以白為主的表現(xiàn)與慢性萎縮性胃炎的關(guān)系[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(5):334.