張惠霞 徐秀琴

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院 寧夏 石嘴山 753200;①銀川市區(qū)醫(yī)院)

2004年6月1日衛(wèi)生部正式頒布“醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)”的文件，再一次敲響了醫(yī)務人員職業(yè)安全管理的警鐘。為加強醫(yī)務人員職業(yè)安全的管理，落實衛(wèi)生部的文件要求，醫(yī)院開展了醫(yī)務人員血源傳播病原體職業(yè)暴露的調(diào)查。報告如下。

1 對象與方法

調(diào)查對象包括所有在編醫(yī)務人員、進修生、實習生以及保潔員等。通過建立職業(yè)暴露登記表，組織全院醫(yī)務人員培訓，要求醫(yī)務人員主動報告職業(yè)暴露。登記內(nèi)容包括:①暴露的日期;②暴露的經(jīng)過和方式;③暴露的具體部位和損傷程度;④暴露源的情況;⑤暴露者的情況;⑥更詳細的資料包括咨詢情況、暴露后的處理措施、隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2008～2010年共報告血源傳播病原體職業(yè)暴露69例。截至目前無一例感染，具體結(jié)果見表1。

表1 血源傳播病原體職業(yè)暴露情況表(n=69)

3 討論

3.1 護士是血源傳播病原體職業(yè)暴露的最高危人群 本次調(diào)查結(jié)果顯示，護士發(fā)生職業(yè)暴露42例，占60.87%(42/69)，是醫(yī)務人員中發(fā)生職業(yè)暴露的最危險人群，與其他研究結(jié)果一致[1]。因為在臨床護理工作中，護士每天要完成大量的各種抽血、注射和靜脈輸液工作，許多環(huán)節(jié)可引起銳器傷，增加了感染的幾率。因此，加強醫(yī)務人員，尤其是護士的職業(yè)防護刻不容緩。

3.2 局部處理正確率不高 本調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)生職業(yè)暴露后，局部正確處理的病例僅占63.77%(44/69)。根據(jù)衛(wèi)生部文件要求，發(fā)生職業(yè)暴露后局部處理的原則是沖洗、擠壓、消毒。但是本調(diào)查中不正確局部傷口處理的現(xiàn)象主要為未用流動水沖洗局部;未處理局部傷口。大多數(shù)醫(yī)務人員忽略了沖洗傷口的步驟，原因可能因為有的暴露者在手術(shù)臺，沖洗不方便;有的不重視沖洗。事實上，根據(jù)美國疾病控制中心(CDC)的研究，使用抗菌劑或用手擠出傷口中的血降低血源傳播病原體傳播的危險無科學依據(jù)。因此應進一步加強醫(yī)務人員的培訓，指導醫(yī)務人員正確地處理傷口。

3.3 發(fā)生率偏低 我院臨床醫(yī)務人員約700人，年發(fā)生大約23例，但是本次調(diào)查職業(yè)暴露總數(shù)僅為69例，可能與醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后未及時報告有關(guān)。例如美國CDC曾對12家醫(yī)院23738名醫(yī)務人員經(jīng)皮損傷進行漏報調(diào)查，顯示漏報率56.6%。說明醫(yī)務人員不遵從暴露報告的規(guī)定是普遍現(xiàn)象，但立即報告仍然非常重要，因為只有及早報告，才便于醫(yī)院管理者進行調(diào)查并對某些病例盡早實施暴露后治療，同時醫(yī)院管理者也應注意對其資料的保密。

3.4 操作不規(guī)范，三級暴露率最高 本次調(diào)查結(jié)果顯示:三級暴露為50例，占72.46%。暴露主要發(fā)生在輸液注射時(占49.28%)，其次是手術(shù)縫合時(占20.29%)。在這些環(huán)節(jié)中，護士直接接觸患者的血液、體液及其污染物，具有很大的感染危險性。有資料表明:針刺傷時只需0.004mL帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV。因此對高危操作如采血、注射、輸液、手術(shù)等應規(guī)范操作，避免經(jīng)皮損傷的發(fā)生。

3.5 醫(yī)務人員缺乏標準預防的概念 本次調(diào)查結(jié)果顯示，暴露源主要為HBV，HCV、HIV感染者。除此之外，還有至少30多種病原體可以經(jīng)血液傳播給醫(yī)務人員。因此他們在臨床工作的過程中將有越來越多的機會接觸感染性疾病的患者。醫(yī)務人員在治療護理時，有時并不知道他們是感染者，如果沒有認真執(zhí)行標準預防，發(fā)生血源傳播病原體職業(yè)感染的危險很大。標準預防包括應用合適的屏障保護，例如洗手、戴手套、口罩、眼罩、穿防水隔離衣、正確處理醫(yī)療廢棄物、正確使用銳器盒等。醫(yī)務人員只有認真落實標準預防的措施，才能最大程度地預防血源傳播病原體的職業(yè)暴露。

4 防護對策

4.1 加強行政管理 作為醫(yī)院管理層，應不斷更新觀念，加強職業(yè)安全的管理。只有醫(yī)院領(lǐng)導支持和重視這項工作，工作條件才能改善，培訓經(jīng)費和機會才能落實，醫(yī)院領(lǐng)導的決策是衡量醫(yī)務人員生命與健康價值的保證。

4.2 強化知識培訓 醫(yī)院每年應通過不同形式對全體醫(yī)護人員進行醫(yī)源性經(jīng)血液傳播疾病知識的宣傳和教育，內(nèi)容包括如何識別、處理不同類別的醫(yī)療廢棄物品及垃圾，如何正確使用防護用具(如手套、口罩、帽、鞋套、隔離衣等)。采取的形式可以多樣化，如上課、看錄像、幻燈等。尤其對新來的醫(yī)務人員，醫(yī)院應專門組織短期培訓，進行艾滋病、乙肝等疾病知識的教育，通過考核合格后方可上崗。

4.3 建立職業(yè)暴露的處理流程 只有重視并建立職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程，才能有效減輕職業(yè)暴露的危害。因此醫(yī)務人員發(fā)生意外受傷后，應立即進行傷口局部處理，然后電話報告或填卡報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科評估后由感染病專家24小時內(nèi)提供咨詢處理意見，處理方案由職工保健科主任簽字認可后，由醫(yī)院承擔醫(yī)療及監(jiān)測費用。醫(yī)院感染管理科為意外受傷職工提供長達1年的咨詢、教育和跟蹤檢驗。這樣既可以降低暴露的危害，又可以減輕暴露者的心理壓力。

4.4 開展醫(yī)務人員預防接種 自從1982年美國應用乙型肝炎疫苗以來，醫(yī)務人員職業(yè)感染乙型肝炎的數(shù)量已減少了95%。因此醫(yī)務人員在上崗前均應接受全面體檢，并免費進行乙肝疫苗接種。完成接種計劃1～2個月后檢查血液，確認是否產(chǎn)生HBV感染的免疫應答。由于目前尚未發(fā)現(xiàn)預防HIV、HCV的疫苗，因此預防的最佳措施是避免銳器傷的發(fā)生。

4.5 實施標準預防，規(guī)范安全操作 醫(yī)務人員除按照標準預防的要求，操作后及時洗手，接觸患者血液、體液使用個人防護用品外，要正確進行各種臨床操作，特別是穿刺操作。銳器不能直接用手傳遞;使用或處理前，不要破壞針頭;使用過的針頭應就地扔掉銳器盒，銳器盒裝入3/4滿時即停止使用，集中進行安全處理。

4.6 使用安全器具 在臨床工作中，提供和使用配套產(chǎn)品的安全用具也非常重要。根據(jù)美國CDC研究結(jié)果顯示，77%的空心針刺傷可以通過使用有安全設計的銳器避免。美國加福利亞州于1998年頒布法令，要求針頭和其他銳器得安裝能預防針刺傷的工程控制裝置，這條法令將醫(yī)務人員職業(yè)安全的問題提高到了從未有過的高度，為有效減少被針頭刺傷的危險提供了明確要求。因此，在臨床工作中，還有待加大經(jīng)費投入;為臨床醫(yī)務人員提供有安全設計的器具，從而保護他們的職業(yè)安全。

[1]毛秀英，吳欣娟，于荔梅，等.部分臨床護士發(fā)生刺傷情況的調(diào)查[J].中華護理雜志，2003，38(6):422