張麗麗 葛春曉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科,南京 210008)

Zhang Lili,Ge Chunxiao.Department of Obstetrics and Gynecology,Drum Tower Hospital,Nanjing University Medical College,Nanjing 210008,China

絕經(jīng)后子宮出血(postmenopausal bleeding,PMB)是絕經(jīng)后老年婦女良惡性子宮內(nèi)膜病變的常見(jiàn)臨床癥狀,據(jù) Amant等[1]報(bào)道 5%～10%的 PMB患者為子宮內(nèi)膜癌。近年來(lái),子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì),在中國(guó)已躍居?jì)D科惡性腫瘤的第 2位[2]。本研究回顧性分析我院 1999年 1月 ～2008年 12月 10年期間,因 PMB或超聲提示宮腔異常,行宮腔鏡檢查與病理診斷的 179例老年婦女臨床資料,探討絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜良惡性病變的特點(diǎn),及超聲和宮腔鏡的診斷價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 179例,年齡 60～89歲,平均 69.5歲。絕經(jīng)年齡 42～59歲,平均 50.4歲。絕經(jīng)時(shí)間 1～40年,平均 19年。孕次 0～12次,平均孕 4.2次;產(chǎn)次0～9次,平均產(chǎn) 3.0次。就診原因:PMB 109例(60.9%),出血時(shí)間 5天 ～2年;陰道排液 16例(8.9%),排液時(shí)間 1個(gè)月 ～1年;下腹痛伴不適 15例(8.4%),腹痛時(shí)間 7天 ～6個(gè)月;39例(21.8%)無(wú)癥狀,經(jīng)超聲檢查見(jiàn)宮腔占位 20例,子宮內(nèi)膜增厚 13例,宮腔積液 6例。3例乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬 3～4年,余 176例均無(wú)激素替代治療史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):年齡 ＞60歲,有 PMB癥狀或 B超提示宮腔異常;全身狀況可耐受麻醉和宮腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 超聲與檢查要點(diǎn) ①超聲儀器型號(hào):美國(guó)Acuson Sequoia 512、荷蘭 Philips HDI 5000和德國(guó)Sonoline G50彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5～5 MHz。②超聲檢查:主要測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度(雙層法)、宮腔有無(wú)異常回聲及子宮長(zhǎng)、寬、厚的參數(shù);③子宮大小計(jì)算公式:V=0.532×長(zhǎng) ×寬 ×厚。

1.2.2 超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]以雙層子宮內(nèi)膜厚度 ＜5 mm,且內(nèi)膜連續(xù)、無(wú)不規(guī)則增厚和宮腔內(nèi)團(tuán)塊樣病變、積液為超聲檢查正常的診斷標(biāo)準(zhǔn);以雙層子宮內(nèi)膜≥5mm或內(nèi)膜不連續(xù)、宮腔內(nèi)有占位性病變、積液為異常診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 宮腔鏡與檢查要點(diǎn) ①宮腔鏡設(shè)備:采用上海金寶隆光纖研究所生產(chǎn)的 XG-8型宮腔鏡或沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的 XG-5型宮腔鏡;②術(shù)中膨?qū)m液:5%葡萄糖液,合并糖尿病者需控制血糖基本正常;③術(shù)中麻醉:腰麻、硬膜外阻滯或丙泊酚靜脈麻醉;④宮腔鏡檢查:主要觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜病變的特點(diǎn)及有無(wú)異常占位病變等,同時(shí)行子宮內(nèi)膜活檢診刮,并送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

179例中宮腔異常 157例(87.7%),宮腔正常22例(12.3%)。宮腔異常表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚 72例(45.9%),宮腔占位 45例(28.7%),宮腔積液 40例(25.5%)。72例內(nèi)膜增厚的范圍為 5～32 mm,其中良性病變 44例(61.1%),惡性病變 18例(25.0%),正常 10例(13.9%);45例宮腔占位中35例(77.8%)為不均質(zhì)占位,8例(17.8%)為中高回聲占位,2例(4.4%)為低回聲占位,其中良性病變 31例(68.9%),惡性病變 13例(28.9%),正常 1例(2.2%);40例宮腔積液量 1～39.3m l,良性病變26例(65.0%),惡性病變 3例(7.5%),正常 11例(27.5%)。179例超聲結(jié)果與病理結(jié)果的關(guān)系見(jiàn)表1。超聲檢查的敏感性為 95.1%(135/142),特異性為 40.5%(15/37),準(zhǔn)確度為 83.8%(150/179)。

表1 179例超聲與病理結(jié)果的關(guān)系

2.2 宮腔鏡與病理診斷結(jié)果

宮腔鏡所見(jiàn):①59例子宮內(nèi)膜息肉:54例呈淡粉色指狀或舌狀突起,表面光滑,偶見(jiàn)表面有樹枝樣血管分布;5例子宮內(nèi)膜局部增厚呈息肉樣突起,表面光滑。②32例子宮內(nèi)膜癌:14例呈典型的菜花樣贅生物,表面污穢合并出血壞死;11例呈內(nèi)膜局部結(jié)節(jié)狀隆起,灰白色,組織糟脆,見(jiàn)異形血管分布;3例呈息肉樣贅生物,但表面灰白色不光滑,血管分布異常;3例呈彌漫性乳頭樣改變,伴異常血管分布;1例僅見(jiàn)子宮內(nèi)膜呈蒼白色,無(wú)光澤,表面不光滑。③29例子宮內(nèi)膜炎:其中 21例子宮內(nèi)膜菲薄,見(jiàn)散在點(diǎn)狀或斑狀出血,5例子宮內(nèi)膜呈蒼白色,并見(jiàn)少量絮狀附著物,3例子宮內(nèi)膜充血呈絳紅色。

179例經(jīng)宮腔鏡檢查:142例有宮腔異常表現(xiàn),其中 138例經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜病變,4例正常;37例宮腔形態(tài)未見(jiàn)異常,經(jīng)病理確診 33例正常,4例有內(nèi)膜病變。179例病理最終結(jié)果:子宮內(nèi)膜未見(jiàn)異常 37例 (20.7%),子宮內(nèi)膜病變 142例(79.3%)。142例中良性病變 108例 (76.1%),惡性病變 34例(23.9%)。108例良性病變包括子宮內(nèi)膜息肉 59例(41.5%)、萎縮性子宮內(nèi)膜炎 29例(20.4%)、子宮黏膜下肌瘤 10例(7.0%)、子宮內(nèi)膜增殖癥 6例(4.2%)、子宮內(nèi)膜息肉樣腺肌瘤 4例(2.8%);34例惡性病變包括子宮內(nèi)膜癌 32例(22.5%)、子宮肉瘤 1例(0.7%)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤1例(0.7%),其中子宮內(nèi)膜癌占惡性病變的 94.1%(32/34)。179例宮腔鏡結(jié)果與病理結(jié)果的關(guān)系見(jiàn)表2。宮腔鏡檢查診斷的敏感性為 97.2%(138/142),特異性為 89.2%(33/37),準(zhǔn)確度為 95.5%(171/179)。142例子宮內(nèi)膜病變患者癥狀、超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果的關(guān)系見(jiàn)表3。宮腔鏡與超聲診斷子宮內(nèi)膜病變敏感性、特異性和準(zhǔn)確度的比較見(jiàn)表4。

表2 179例宮腔鏡與病理結(jié)果的關(guān)系

表3 142例癥狀、超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果之間的關(guān)系

表4 宮腔鏡與超聲診斷子宮內(nèi)膜病變敏感性、特異性和準(zhǔn)確度的比較(%)

2.3 惡性組與良性組兩組之間有關(guān)資料的比較

年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)時(shí)間、孕次及產(chǎn)次,良性組與惡性組兩組之間差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。但惡性組子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度均明顯大于良性組(P＜0.01),見(jiàn)表5。

表5 惡性組與良性組兩組間一般資料的比較±s)

表5 惡性組與良性組兩組間一般資料的比較±s)

組別 年齡(歲) 絕經(jīng)年齡(歲)絕經(jīng)時(shí)間(年)子宮大小(cm3)子宮內(nèi)膜厚度(mm) 孕次 產(chǎn)次惡性組(n=34) 69.6±5.8 50.7±3.6 18.9±6.9 74.0±6.2 15.2±7.3 3.7±1.7 2.7±1.4良性組(n=108) 70.0±5.6 50.6±4.0 19.2±6.3 44.2±6.8 11.3±5.7 4.2±2.1 3.1±1.7 t值P值-0.360 0.719 0.122 0.903-0.294 0.771 22.742 0.000 3.228 0.001-1.617 0.115-1.612 0.116

3 討論

3.1 絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜良惡性病變的特點(diǎn)

據(jù)汪清、蔡蕾[4,5]等報(bào)道,PMB主要由子宮內(nèi)膜良性病變引起,其中以子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn),在 2個(gè)報(bào)道中分別占子宮內(nèi)膜病變的 59.6%、64.5%,其次為萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤等;子宮內(nèi)膜癌僅占 6.0%、1.9%。Metello等[6]報(bào)道 335例年齡 45～89歲的 PMB,子宮內(nèi)膜息肉 43.3%,子宮內(nèi)膜癌 4.8%。本組 142例子宮內(nèi)膜病變中,良性子宮內(nèi)膜病變結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道接近,所不同的是子宮內(nèi)膜息肉檢出率較低(41.5%),而子宮內(nèi)膜癌檢出率較高(22.5%),其結(jié)果不同可能與文獻(xiàn)報(bào)道中患者入組年齡的大小有直接關(guān)系。國(guó)內(nèi)報(bào)道[4,5]的患者平均年齡分別為 65.9歲、65.5歲,國(guó)外報(bào)道[6]的平均年齡為 60歲,而本組平均年齡69.5歲。Antunes等[7]分析了 475例≥40歲的絕經(jīng)前后婦女子宮內(nèi)膜息肉惡變的相關(guān)因素,結(jié)果:子宮內(nèi)膜息肉的惡變率為 2.74%,當(dāng)有 PMB癥狀、或年齡 ＞60歲時(shí),惡變率分別增高 3.71和 5.31倍。Amant等[1]報(bào)道,在 PMB患者中,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為 5%～10%,隨著年齡增高及合并危險(xiǎn)因素時(shí),發(fā)生率也隨之增高,發(fā)生率最高的是 70歲左右的老年婦女。本組絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜癌較高的檢出率(22.5%)支持 Amant等的研究結(jié)果。因此,雖然絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜病變以良性病變?yōu)橹?但子宮內(nèi)膜息肉的惡變幾率增加,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯升高,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的警惕。

3.2 超聲在絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜良惡性病變中的診斷價(jià)值

本組子宮內(nèi)膜病變的超聲圖像主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚、宮腔占位和宮腔積液。絕經(jīng)后老年婦女一旦出現(xiàn) PMB或陰道排液等癥狀,均應(yīng)行超聲檢查,在異常超聲圖像中可發(fā)現(xiàn) 64.3%(101/157)有良性病變,21.7%(34/157)有惡性病變。及早發(fā)現(xiàn)并確診子宮內(nèi)膜良惡性病變,對(duì)患有惡性子宮內(nèi)膜病變的老年婦女的晚年生命健康有重要意義。34例惡性子宮內(nèi)膜病變中 52.9%(18/34)超聲圖像表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚 (5～30mm);38.2%(13/34)表現(xiàn)為不均質(zhì)或低回聲宮腔占位;8.8%(3/34)表現(xiàn)為宮腔積液(18.9～39.3ml)。子宮內(nèi)膜增厚和宮腔占位是惡性子宮內(nèi)膜病變中的主要超聲異常圖像,宮腔積液較少。Litta等[8]綜合 5篇文獻(xiàn)報(bào)道的 3046例及本人 220例的 PMB病例分析,認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度 ＜4mm的患者可排除惡性病變的可能,而 Bignardi等[9]認(rèn)為子宮內(nèi)膜 ＜5mm的PMB患者可排除子宮內(nèi)膜癌的可能。本研究惡性組子宮內(nèi)膜厚度[(15.2±7.3)mm]明顯大于良性組[(11.3±5.7)mm,P＜0.01],支持吳鳴等[10]報(bào)道的內(nèi)膜癌[(14±7)mm]與良性病變[(7±4)mm]之間的比較。另外,本研究惡性組的子宮大小[(74.0±6.2)cm3]明顯大于良性組[(44.2±6.8)cm3,P=0.000]。超聲檢查的價(jià)值在于其檢查技術(shù)全國(guó)普及且經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥,具有95.1%的敏感性和 83.8%準(zhǔn)確度,為最基本的篩查手段。通過(guò)超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)宮腔病變,為進(jìn)一步宮腔鏡及病理檢查提供依據(jù)。

3.3 宮腔鏡在絕經(jīng)后老年婦女子宮內(nèi)膜良惡性病變中的診斷價(jià)值

診刮是傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷方法,但漏診率可達(dá) 10%～35%[11]。Epstein等[12]報(bào)道 58%的息肉、50%的子宮內(nèi)膜增殖癥、60%的子宮內(nèi)膜不典型增生、11%的子宮內(nèi)膜癌可因盲視診刮而漏診。Angioni等[13]對(duì) 390例 PMB進(jìn)行研究,結(jié)果診刮與宮腔鏡檢查兩者與病理診斷的相關(guān)系數(shù)分別為0.12和 0.82,診刮與病理診斷的符合率輕度一致,而宮腔鏡則幾乎完全一致。Tinelli等[14]對(duì) 752例PMB患者先后行超聲和宮腔鏡檢查,根據(jù)病理診斷對(duì)兩組進(jìn)行比較,結(jié)果宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確度 94%高于超聲的 87%。本組宮腔鏡與超聲在診斷中均具有較高的敏感性,但宮腔鏡診斷的特異性和準(zhǔn)確度明顯高于超聲,具有更高的診斷價(jià)值。宮腔鏡的鏡檢優(yōu)點(diǎn)在于能夠直視下觀察整個(gè)宮腔的內(nèi)膜病變,避免漏診,并通過(guò)子宮內(nèi)膜病變的形態(tài)初步診斷子宮內(nèi)膜病變的性質(zhì),具有較高的敏感性(97.2%)、特異性(89.2%)和準(zhǔn)確度(95.5%)。宮腔鏡直視下的檢查結(jié)合組織活檢與病理,以其高度精確的結(jié)果已成為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變最有價(jià)值的診斷方法。

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