郁林海 馮林松

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院,上海 201600)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery,TUES)[1,2]已成為人們研究的新熱點(diǎn)。TUES是利用臍這樣一個(gè)人體天然皺褶部位,置入內(nèi)鏡及器械進(jìn)行手術(shù)的方法。臍部切口愈合后腹壁基本無可見瘢痕,從而達(dá)到更加微創(chuàng)和美觀的效果?，F(xiàn)將我們完成的 1例經(jīng)臍腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男,38歲。因“突發(fā)中上腹持續(xù)性劇痛 6小時(shí)”于 2010年 5月 11日入院。曾有十二指腸潰瘍病史 6年。入院查體:體溫 36.6℃,血壓 120/85 mm Hg。急性痛苦面容。腹平,全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張,以劍突下、右上腹及右下腹明顯,未及腫塊,移動(dòng)性濁音陽性,腸鳴音減弱。血白細(xì)胞 4.3×109/L,中性粒細(xì)胞 77%。心電圖正常。腹部立位片見膈下游離氣體。入院診斷:十二指腸潰瘍穿孔、彌漫性腹膜炎。予胃腸減壓并急診在全麻下行經(jīng)臍入路腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。

器械 :5mm 30°腹腔鏡 (美國(guó) Stryker-1088),普通腹腔鏡器械加長(zhǎng) 5 cm的抓鉗、分離鉗、持針器、吸引器(杭州桐廬醫(yī)達(dá)醫(yī)療器械設(shè)備廠)。

手術(shù)方法:氣管插管全麻,平臥位,CO2氣腹壓力 14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。圍臍孔內(nèi) 3、6、9點(diǎn)分別穿刺置入 3只 5 mm trocar,插入 30°腹腔鏡,置入抓鉗、吸引器。探查見:肝、膽囊、胃無異常;腹腔、盆腔內(nèi)灰白色渾濁液體約 1000 ml,無食物殘?jiān)?肝臟與十二指腸間充滿膿苔。用吸引器吸盡,見十二指腸球部前壁一 4 mm裂口。鏡下用 4-0可吸收線 8字縫合(從穿孔的一邊 4 mm處進(jìn)針,于穿孔處出針,再?gòu)拇┛滋庍M(jìn)針,縫至另一邊出針),均為十二指腸壁全層,并將附近的大網(wǎng)膜縫合覆蓋于上,生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔、盆腔,于 Winslow孔及Douglas窩分別置負(fù)壓球一只從臍穿刺孔引出。手術(shù)時(shí)間 37min,術(shù)中幾乎無出血。術(shù)后予抗?jié)儾≈委?疼痛輕,未用止痛劑,術(shù)后當(dāng)日下床,4天拔除引流,6天出院。隨訪 4周無腹部不適,臍部無明顯瘢痕。

2 討論

十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔的發(fā)生率為 5%～10%[3],第一例腹腔鏡成功治療消化性潰瘍穿孔是在 1990年[4],從此,人們往往使用這種技術(shù)來治療消化性潰瘍穿孔。2007年 11月 3日在我院做了一例單套管三通道經(jīng)臍入路手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery,TUES),由朱江帆教授主刀,筆者作助手完成[1]。近 3年 TUES手術(shù)應(yīng)用范圍快速擴(kuò)展。已有文獻(xiàn)報(bào)道 TUES減肥手術(shù)[5]、脾切除[6]、結(jié)直腸切除[7]、疝修補(bǔ)[8]等。

該術(shù)患者取臥位,于臍孔內(nèi)置入 3個(gè)直徑 5mm trocar,較經(jīng)臍單孔三通道技術(shù)可以改善器械運(yùn)行空間。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)要求術(shù)者具有較高的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)[9]。本手術(shù)最大的技術(shù)難點(diǎn)也是縫合打結(jié),縫合時(shí)應(yīng)在潰瘍穿孔邊緣5mm處組織進(jìn)針,全層縫合,穿孔處出針后再進(jìn)針縫合至對(duì)側(cè),動(dòng)作要輕柔,以免縫合或打結(jié)時(shí)造成組織切割。由于在腹腔內(nèi)器械間幾乎平行,打結(jié)難度高,需耐心、仔細(xì)操作。有一定的腹腔鏡下打結(jié)技術(shù),還是能較快完成外科結(jié)或方結(jié),順利完成手術(shù)。在手術(shù)初期階段,要經(jīng)過探索逐步找到各器械操作的平衡點(diǎn),確保每個(gè)動(dòng)作準(zhǔn)確到位,以避免不必要的副損傷。遇困難時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。

1 朱江帆,胡 海,馬穎璋,等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):75-77.

2 朱江帆.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀與展望.腹腔鏡外科雜志,2010,15(1):1-2.

3 Karangelis D,Tagarakis GI,Karathanos C,et al.Synchronous perforation of a duodenal and a gastric ulcer:a case report.J Med Case Reports,2010,4:272.

4 Nathanson LK,Easter DW,Cuschieri A.Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer.Surg Endosc,1990,4:232-233.

5 Teixeira J,McGill K,Binenbaum S,et al.Laparoscopic single-site surgery for placement of an adjustable gastric band:initial experience.Surg Endosc,2009,23(6):1409-1414.

6 Barbaros U,Dinccag A.Single incision laparoscopic splenectomy:the first two cases.JGastr ointest Surg,2009,13(8):1520-1523.

7 江志偉,黎介壽,龔劍峰,等.自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝置進(jìn)行胃腸手術(shù)的臨床應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)管理.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2010,17(1):5-7.

8 Rahman SH,John BJ.Single-incision laparoscopic trans-abdom inal pre-peritoneal mesh hernia repair:a feasible approach.Hernia,2010,14(3):329-331.

9 Tate JJ,Dawson JW,Lau WY,et al.Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Br JSurg,1993,80:235.