楊曉敬，房德敏,李 潔

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti -inflammatory drugs,NSAIDs)是目前應用最廣泛的藥物之一,具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用,臨床主要用于減輕或控制由非感染性炎癥所致的疼痛、術后疼痛以及關節(jié)或軟組織的損傷性疼痛，并可改善風濕性疾病癥狀,有效緩解疼痛。但這類藥物存在潛在的危險，應用NSAIDs可引起嚴重的胃腸道不良反應,這種危險對部分患者來說可能是致命的。美國FDA報告指出，NSAIDs可誘發(fā)上消化道潰瘍、大出血或穿孔[1]。本院是骨科專科醫(yī)院, 患者使用NSAIDs較多。因此,對非甾體抗炎藥臨床應用情況進行調(diào)查分析,了解本院門診NSAIDs的使用現(xiàn)狀、特點及存在的問題，進行分析評價,為臨床提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料 來源于本院2010年7月份14 772張?zhí)幏?抽取含NSAIDs的處方5 657張。將患者性別、年齡及用藥情況(藥物名稱、規(guī)格、總用藥量、用藥總?cè)諗?shù)及聯(lián)合用藥)填入自行設計的調(diào)查統(tǒng)計表,用EXCEL軟件對其進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2方法 以限定日劑量(DDD)、用藥額度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)作為藥物利用統(tǒng)計量單位及合理化應用的評判標準，對NSAIDs的處方進行分析。DDD是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量,藥物限定日費用(DDDc)代表患者應用該種藥物平均的日費用。計算公式如下：DDDs=處方總用藥量/該藥的DDD值;DUI=DDDs/用藥總?cè)諗?shù)(DUI≤1即為用藥合理)；DDDc=某藥的零售金額/該藥的DDDs；DDD參照權威藥文獻[2，3]，依據(jù)《新編藥物學》(16版)、《臨床用藥須知》(2005版)及相關藥物說明書的主要臨床用途確定。

2 結(jié)果

2.1處方基本情況 2009年7月本院門診處方總數(shù)為14 772張，其中含有NSAIDs處方5 657張，占總處方數(shù)的44.91%。NSAIDs用藥者中，男性患者2 589人次，占45.58%，女性患者3 068人次，占54.23%。平均年齡為56.10歲。

2.2用藥者年齡分布 用藥者年齡分布為14～87歲，見表1。

2.3門診各NSAIDs消耗金額排序 見表2。

2.4門診各NSAIDs的DDD、DUI及DDDs排序 見表3。

2.5含NSAIDs的處方中，僅使用一種的處方數(shù)為5 613張，占 99.22 %，聯(lián)用2種的44張，占 0.78 %。處方合理性分析見表4。

表1 用藥者年齡分布

表2 門診各NSAIDs消耗金額排序

表3 門診各NSAIDs的DDD和DUI值及DDDs排序

表4 處方中NSAIDs配伍使用情況

3 討論

3.1藥物利用情況

3.1.1本院NSAIDs的使用率女性高于男性，從年齡段看，以46～65歲中年人最高，占46.17%，其次為66歲以上老年人。

3.1.2由表2顯示，本院使用NSAIDs消耗金額排序前6名中，選擇性COM-2抑制劑，包括美洛昔康、塞來西布、尼美舒利、依托度酸分列第1、3、5、2位。該類藥物可選擇性抑制環(huán)氧化酶-2(COM-2),對環(huán)氧化酶-1的抑制作用弱，因此對消化系統(tǒng)和腎的不良反應少，顯示出較大的臨床優(yōu)勢。而有些傳統(tǒng)NSAIDs由于價格便宜，患者依從性好，療效肯定而受到醫(yī)生與患者青睞，如雙氯芬酸鈉片、布洛芬膠囊和阿司匹林等在臨床廣泛應用。

3.1.3DDDs及排序分析，由表3顯示，應用DDD值排序分析可以反映處方藥品的臨床治療學屬性。

近幾年研發(fā)上市的NSAIDs，如美洛昔康、尼美舒利和塞來昔布等均為選擇性COM-2抑制劑，對COM-1幾乎不表現(xiàn)抑制作用。其中塞來昔布對COM-2具有較高的特異性，胃腸道不良反應的發(fā)生率相對較小，特別對骨關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎患者。2004年9月羅非昔布(萬絡)撤出市場后，塞來昔布已成為目前全球處方量最大的COM-2抑制劑，與非選擇性NSAIDs相比，雖然其不良反應較小，但價格較貴，因此許多國家對其使用進行了限制。另外在預防胸腺癌復發(fā)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，該類藥物心血管事件發(fā)生率(心肌梗死、腦卒中)明顯高于對照組，因此，F(xiàn)DA在2005年4月要求在塞來昔布說明書中增加心血管及胃腸道事件風險內(nèi)容的黑框警告，作為醫(yī)患人員選擇和應用本類藥物時應有認識[4]。本院門診塞來昔布的DDDs排位第4位。

美洛昔康和尼美舒利的DDDs排位分別為第1位與第7位。美洛昔康作為吡羅昔康的衍生物對COM-2是有較強的選擇性，較抑制COM-1的作用強10～70倍，且半衰期約20 h，口服吸收好，生物利用度高，治療骨關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎療效高，每日只需用藥1次，安全性高，是不良反應最小的NSAIDs，療效確切，DDDs排序第一。

依托度酸片為緩釋劑型,其為薄膜衣片易吸收,對胃黏膜損傷小,不良反應發(fā)生率很低, DDDs排序第二。

傳統(tǒng)的NSAIDs，如布洛芬膠囊、阿司匹林等，由于對COM-1和COM-2均有不同程度的抑制作用，對胃腸和腎不良反應較大，因此臨床應用較少；近幾年通過劑型不斷改進(如做成緩釋片或緩釋膠囊)，減少了患者服藥次數(shù)及不良反應，提高了患者依從性，使其臨床應用也較為廣泛。

3.1.4藥物利用指數(shù)(DUI)值分析，從表3中分析出本院門診大多數(shù)NSAIDs的DUI值I≤1，用藥合理，但依托度酸DUI值大于1，應引起臨床的重視與關注。

3.2不合理用藥分析

3.2.1用法用量不合理分析 用法用量不合理14張,發(fā)生率0.24%，說明大多數(shù)醫(yī)生對NSAIDs的用法用量比較清楚,但也有少數(shù)醫(yī)生對藥的劑量不明確,如雙氯芬酸鈉片用法用量應為1片/次，qd或bid，錯開成tid或qid。對于NSAIDs治療骨關節(jié)炎能消除疼痛和僵硬，抑制炎癥反應，用藥原則是使用最低的有效劑量，盡可能縮短持續(xù)用藥時間[5]。有的醫(yī)生對劑型的類型不太清楚，如緩釋劑型,也有的對于新型的NSAIDs的極量不了解,使得日用量超過DDD, DUI大于1, 其結(jié)果會增加不良反應的發(fā)生率。因此,藥師在調(diào)劑過程中如遇不合理處方應及時的反饋給醫(yī)生,要做好監(jiān)督和把關,保證患者用藥安全。

3.2.2聯(lián)合用藥情況分析 從表4可以看出，有配伍用藥的處方共385張，占NSAIDs處方數(shù)的6.81%，其中合理配伍處方356張，占配伍處方數(shù)的92.47%。包括NSAIDs與氨基葡萄糖合用；以及NSAIDs的外用與內(nèi)服藥聯(lián)用，與玻璃酸鈉合用,與制酸藥和胃黏膜保護藥聯(lián)用。不合理配伍29張?zhí)幏街?，主要是同類藥物合用，會使藥效競爭性抑?不良反應增加。因此,臨床要杜絕二種或二種以上NSAIDs同時使用。

綜上所述,本院門診非甾體抗炎藥使用基本合理,但也存在一些問題。非甾體抗炎藥的發(fā)展應用目標仍然是追求抗炎鎮(zhèn)痛作用更強、安全性更高。

1 朱劍,黃烽.選擇性COX-2抑制劑臨床應用新進展.中國新藥雜志,2009，18(6)：497

2 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學．第16版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：186-203

3 國家藥典委員會編. 臨床用藥須知(二部).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：173-185

4 徐惠敏，徐翔.綜合性醫(yī)院門診患者塞來昔布使用的處方分析.中國藥學雜志，2009，44(20)：1596

5 中華醫(yī)學會骨科學.骨關節(jié)炎診治指南(2007版).中國臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1):28