吸入型平喘藥的合理應(yīng)用*

陳津紅，宋 毅

(天津市海河醫(yī)院 天津市呼吸疾病研究所，天津 300352)

哮喘是以氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的常見(jiàn)慢性呼吸道疾病,是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，已被世界衛(wèi)生組織列為4大頑癥之一。吸入給藥不僅是《全球哮喘防治創(chuàng)議》 (global initiative for asthma,GINA)提出的防治哮喘的最佳途徑[1]，也是目前哮喘治療的主要給藥途徑。吸入型平喘藥因藥理分類(lèi)和吸入裝置不同，適用的人群也不同。本文將吸入型平喘藥從藥理分類(lèi)、吸入裝置分類(lèi)及如何合理地選擇等方面做一總結(jié)，以方便臨床醫(yī)生和患者應(yīng)用。

1 吸入平喘藥的藥理學(xué)分類(lèi)

1.1吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid,ICS) ICS可以減輕哮喘的癥狀,改善生活質(zhì)量,增進(jìn)肺功能,降低氣道高反應(yīng)性,控制呼吸道炎癥,減輕病情惡化的程度和頻度,降低哮喘的病死率[2]。GINA強(qiáng)調(diào)哮喘需長(zhǎng)期預(yù)防用藥，并首選ICS[1]。

1.2β2腎上腺素受體激動(dòng)劑 根據(jù)起效時(shí)間和作用維持時(shí)間將β2受體激動(dòng)劑分為4類(lèi)[3]：第1類(lèi)起效迅速且作用時(shí)間長(zhǎng),代表藥物有吸入型福莫特羅。吸入型福莫特羅具有起效迅速且作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn),故既可作為治療哮喘發(fā)作的緩解藥,又可作為預(yù)防哮喘發(fā)作的控制藥。第2類(lèi)起效緩慢但作用時(shí)間長(zhǎng),代表藥物有吸入型沙美特羅，多用于哮喘長(zhǎng)期控制治療(作用持續(xù)12 h)，急性發(fā)作時(shí)不宜使用。第3類(lèi)起效緩慢且作用時(shí)間短,代表藥物有口服的沙丁胺醇、特布他林以及福莫特羅。第4類(lèi)起效迅速且作用時(shí)間短,代表藥物有吸入型的沙丁胺醇與特布他林。

1.3M膽堿能受體拮抗劑類(lèi) 代表藥物有短效的異丙托溴銨,長(zhǎng)效的噻托溴銨。噻托溴銨除作用時(shí)間延長(zhǎng)以外，M3受體選擇性也較強(qiáng)。相對(duì)β2受體激動(dòng)劑,其舒張支氣管作用起效較慢、作用較弱, 不宜將其作為緩解急性哮喘癥狀的首選藥物,其優(yōu)點(diǎn)是老年人應(yīng)用療效不減低，長(zhǎng)期用藥不產(chǎn)生耐受性。

1.4復(fù)方制劑 ①β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿藥：如異丙托溴銨和沙丁胺醇的復(fù)方制劑，β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物的平喘作用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，因此這兩種藥物的復(fù)方制劑的平喘作用既迅速又持久。②長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)+ICS，臨床常用的有福莫特羅/布地奈德和沙美特羅/丙酸氟替卡松。其中福莫特羅和沙美特羅都是LABA,能夠更持久地?cái)U(kuò)張氣道,而ICS可以控制慢性炎癥。兩種藥物聯(lián)合可以兼顧哮喘治療的兩個(gè)方面,即解除氣道痙攣和控制氣道炎癥,并有協(xié)同作用。

2 常用吸入裝置分類(lèi)及特點(diǎn)

目前常用的吸入裝置主要有4種:定量壓力氣霧劑、定量壓力氣霧劑+儲(chǔ)霧罐、干粉吸入器和射流霧化器[4]。

2.1壓力定量氣霧劑(MDI) MDI 具有小巧便攜、使用方便、無(wú)需維護(hù)、價(jià)格便宜、可多劑量給藥的優(yōu)點(diǎn)。下呼吸道沉積藥物有10 %左右。缺點(diǎn)是MDI中含氟里昂,已逐漸被淘汰并被氟氫烷替代。MDI吸入技巧要求高，患者不易掌握。

MDI的使用基本步驟為：①搖動(dòng)吸入器3～4次；②取掉蓋子；③呼氣；④將吸口放入上下齒之間 ,閉緊雙唇；⑤緩慢吸氣并按壓吸入器小管1次后 ,馬上深吸氣直到不能再吸入；⑥移開(kāi)吸入器同時(shí)屏氣數(shù)秒然后呼氣；⑦第2次吸藥 ,要間隔1 min；⑧清水漱口 2～3 次。

MDI使用的注意事項(xiàng)：使用前充分搖勻，必須保持噴嘴在下的垂直位。使用時(shí)要求吸氣與手撳閥門(mén)的動(dòng)作同步,并且吸入后需屏氣,故病人常難以掌握正確的操作方法,尤其老人、小孩及危重病人掌握更困難，從而影響療效。另外,手控定量氣霧劑每次吸入藥量也較少。室溫保存 ,切勿冷藏，也不宜用任何方式加熱。嬰幼兒和年老體弱的患者需要儲(chǔ)霧罐配合使用。

2.2MDI+儲(chǔ)霧罐 由于MDI吸入裝置老人、兒童較難掌握操作要領(lǐng)，需要儲(chǔ)霧罐作為輔助工具。儲(chǔ)霧罐吸藥的協(xié)同性要求低 ,適用范圍廣,并且減少了推進(jìn)劑產(chǎn)生的氣道內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)。配有儲(chǔ)霧罐的MDI 的使用方法和注意事項(xiàng)：①搖動(dòng)吸入器 3～4 次；②取掉吸入器蓋子；③將吸入器吸口插入儲(chǔ)霧罐；④將儲(chǔ)霧罐罩住口鼻 ,按壓 1 次釋放藥液；⑤反復(fù)緩慢呼吸；⑥年幼兒童也可以誘導(dǎo)其吹氣 ,被動(dòng)引起其吸氣 ,或嘗試在睡眠時(shí)候使用 ,也有一定效果。

2.3干粉吸入劑(DPI) 臨床常用的吸入裝置有吸樂(lè)、準(zhǔn)納器和都保。該劑型以病人的吸氣氣流作為藥物吸入氣道的唯一動(dòng)力,同步性好，操作比較容易,且每次吸入的藥量多。DPI的缺點(diǎn)是要求病人有一定吸氣流速,小兒和重癥病人不易做到，并且其價(jià)格較MDI昂貴。使用DPI的常見(jiàn)錯(cuò)誤有[5]：吸氣前沒(méi)有呼氣至殘氣位、吸氣流速不夠、吸后沒(méi)有屏氣。

2.3.1吸樂(lè) 是一種單劑量膠囊型吸入器,即將裝有藥物的膠囊裝入吸入器后將膠囊刺破,病人吸入粉末。這類(lèi)裝置每次僅裝一個(gè)單劑量,急性發(fā)作時(shí)病人裝藥困難,故不適用于哮喘急性發(fā)作。

2.3.2準(zhǔn)納器 是葛蘭素公司開(kāi)發(fā)的新型多劑量型DPI。藥物是單獨(dú)包裝并密封 ,有計(jì)數(shù)窗可提示藥量。肺內(nèi)沉積量11%～17%。準(zhǔn)納器對(duì)吸氣流速有依賴(lài)，不適于4歲以下兒童和嚴(yán)重哮喘發(fā)作使用。使用基本步驟為： ①打開(kāi)準(zhǔn)納器，握住準(zhǔn)納器 ,拇指向一側(cè)推動(dòng)附加外殼,直至聽(tīng)到輕響；②推動(dòng)滑桿直至最遠(yuǎn)程 ,便上好了1次藥量；③遠(yuǎn)離吸口呼氣；④將吸口放入口中，閉緊雙唇；⑤深深地平穩(wěn)吸氣,直到不能再吸入；⑥移開(kāi)準(zhǔn)納器；⑦屏住呼吸數(shù)秒 ,然后緩緩呼氣；⑧將拇指按位推回原位 ,滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位；⑨用水漱口 2～3 次。注意事項(xiàng)：用藥前應(yīng)查看藥量計(jì)數(shù)窗中的藥量。為了防止藥粉浪費(fèi)和用藥劑量準(zhǔn)確,吸入時(shí)確保水平拿置藥碟,不要隨意掰動(dòng)上藥柄。

2.3.3都保 是一種多劑量?jī)?chǔ)庫(kù)型吸入器,阿斯特拉公司1988年上市,可以將數(shù)百個(gè)劑量?jī)?chǔ)存在裝置中。使用時(shí),旋轉(zhuǎn)底座,一個(gè)劑量的藥物粉末即由儲(chǔ)庫(kù)釋放到轉(zhuǎn)盤(pán)上,經(jīng)吸嘴吸藥時(shí)一定要用有力且深長(zhǎng)的吸氣,越用力則藥物的肺沉積量效果越高。都保的優(yōu)點(diǎn)是肺內(nèi)沉積量高，可達(dá)21%～32%；使用較MDI方便。缺點(diǎn)是依賴(lài)吸氣流速，不適合6歲以下兒童和哮喘急性發(fā)作使用。都保使用基本步驟： ①扭開(kāi)并取下蓋子 ,保持吸口向上；②順時(shí)針旋轉(zhuǎn)把手直至不能轉(zhuǎn)動(dòng)，再轉(zhuǎn)回原位聽(tīng)到 “啪”聲；③遠(yuǎn)離吸入器吸口呼氣；④將吸口放入上下齒之間 ,雙唇包緊吸口 ,用力深深經(jīng)口吸氣；⑤將吸入器移開(kāi) ,同時(shí)屏住呼吸數(shù)秒 ,然后呼氣；⑥如果需吸入多個(gè)劑量可重復(fù)上述步驟；⑦吸入所需劑量后 ,蓋上蓋子 ,用水反復(fù)漱口。注意事項(xiàng)：小窗中如有紅色標(biāo)志出現(xiàn) ,表明藥物即將用完。由于貯藥池位于裝置的上端 ,使用時(shí)必須垂直旋轉(zhuǎn) ,吸入藥物時(shí)也盡量保持垂直位。

2.4射流霧化器 以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力,利用射流原理將溶液變成霧狀吸入氣道,產(chǎn)生的微粒直徑多在 2～4 μm , 霧粒在肺內(nèi)沉積約 10%。霧化器的優(yōu)點(diǎn)為使用方便，不需要患者配合；吸入肺內(nèi)藥量較高；藥物沉積時(shí)間長(zhǎng)。因此適用于各年齡段和不同病情的病人。缺點(diǎn)是霧化器易污染而可能導(dǎo)致交叉感染 ；吸入藥物用量大，每次霧化需要藥量4～6 ml；需要高壓氣流作為動(dòng)力 ,攜帶不便；治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較貴等。主要用于不能正確掌握MDI , 嚴(yán)重氣促無(wú)法深吸氣的危重哮喘患者的吸入治療。

3 吸入平喘藥的合理應(yīng)用

3.1臨床常用吸入型平喘藥 治療哮喘的藥物分為兩種[6]，①控制性藥物：指需要長(zhǎng)期每日使用的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，代表性藥物為 ICS等；②緩解性藥物：是指按需使用的藥物，這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣而緩解哮喘癥狀，代表性藥物為速效β2受體激動(dòng)劑(SABA)吸入劑等。急性發(fā)作期的患者應(yīng)積極使用緩解藥物，待控制發(fā)作后應(yīng)注重控制藥物的使用，以防止和減輕再次發(fā)作。吸入平喘藥臨床應(yīng)用品種繁多，不同的藥物分類(lèi)，不同的劑型，雖然很多品種已在臨床應(yīng)用多年，但患者對(duì)藥品的商品名和通用名，是控制藥物還是緩解藥物，仍舊不能全面了解，為此，特將臨床常用的品種列表，以方便記憶，見(jiàn)表1。

表1 臨床常用吸入型平喘藥

3.2根據(jù)哮喘分期選擇合適的藥物[8]

3.2.1急性發(fā)作期 哮喘急性發(fā)作期治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，因此需選擇起效迅速的藥物,如吸入SABA或M膽堿能受體拮抗劑。輕度和部分中度急性發(fā)作者可以在家中或社區(qū)中治療，治療措施主要為重復(fù)吸入SABA，吸入方式首選MDI或DPI,使用方便,易攜帶。輕度和部分中度急性發(fā)作如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性藥物治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作者需在急診室或住院治療,首選射流霧化吸入, 聯(lián)合吸入β腎上腺素受體激動(dòng)劑 和M膽堿能受體拮抗劑能夠取得更好的支氣管舒張作用，減少住院率。重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，特別是對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。霧化吸入糖皮質(zhì)激素(如布地奈德)可減少全身糖皮質(zhì)激素的劑量，可與SABA聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)然,重度或危重哮喘者還需靜脈給藥甚至機(jī)械通氣治療。

3.2.2慢性持續(xù)期或緩解期 哮喘慢性持續(xù)期或緩解期治療目標(biāo)在于預(yù)防急性發(fā)作和減輕癥狀，必須長(zhǎng)期規(guī)則使用控制藥物,首選ICS，并按需使用緩解藥物,如SABA或抗膽堿藥。吸入裝置以MDI和DPI為宜。

3.3根據(jù)患者生理情況選擇適當(dāng)?shù)奈胙b置和藥物 老年人：對(duì)于基礎(chǔ)肺功能較好的老年哮喘病人,可根據(jù)其自身情況選用MDI、DPI、MDI+儲(chǔ)霧罐或射流霧化器中的任何一種吸入裝置。對(duì)于基礎(chǔ)肺功能較差的老年哮喘病人,則宜選擇MDI+儲(chǔ)霧罐或使用射流霧化器,因基礎(chǔ)肺功能差的老年病人往往達(dá)不到DPI要求的吸氣流速,同時(shí)也很難達(dá)到MDI要求的吸氣與噴藥動(dòng)作同步的操作要求。

兒童：年幼患兒吸氣流速小,且理解能力和操作能力弱,不適宜選用DPI或MDI。故小于2歲患兒理想裝置為射流霧化器或MDI+帶面罩的儲(chǔ)霧罐; 2～5歲患兒理想裝置為MDI+儲(chǔ)霧罐,也可選用射流霧化器,其中4～5歲患兒可選用DPI；超過(guò)5歲的患兒理想裝置為DPI,也可選用MDI、MDI+儲(chǔ)霧罐或射流霧化器。

孕婦及哺乳期[9]：孕婦及哺乳期的婦女,藥物的選擇需要慎重。孕婦應(yīng)避免使用能通過(guò)胎盤(pán)屏障的藥物或?qū)μ河泻Φ乃幬?哺乳期的婦女應(yīng)避免使用能進(jìn)入乳汁被嬰兒吸收的藥物。在使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊,選擇安全性高的藥物，如布地奈德吸入、特布他林、異丙托溴銨,妊娠期安全分級(jí)均為B級(jí),倍氯米松、氟替卡松、沙丁胺醇等均為C級(jí)。

3.4重視對(duì)吸入裝置使用的演示與指導(dǎo) 吸入給藥的療效與其吸入方法掌握的好壞有直接關(guān)系。吸入裝置的不規(guī)范甚至錯(cuò)誤應(yīng)用不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)藥資源,而且延誤了患者的病情。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究表明,吸入裝置的應(yīng)用情況不盡人意,國(guó)內(nèi)情況尤其嚴(yán)重[10-12]。付杰偉[13]的調(diào)查顯示，吸入治療患者的完全正確應(yīng)用率僅為51%。按不同吸入裝置分組，霧化吸入組正確應(yīng)用率最高(77% ) ,其次為MDI+儲(chǔ)物罐組(50% )和DPI組(54% ),MDI組(39% )最低,說(shuō)明霧化吸入對(duì)患者配合的要求最低,而MDI對(duì)患者配合要求最高。

醫(yī)生對(duì)初次使用者的示范指導(dǎo)和復(fù)診時(shí)對(duì)患者操作的檢查是保證吸入劑發(fā)揮療效的重要因素。調(diào)查顯示，在示范組內(nèi)88%的患者能夠做到正確用藥,而未指導(dǎo)組中只有23%的患者可以正確使用[14]。由于藥房窗口人員要直接面對(duì)患者或家屬，加強(qiáng)對(duì)窗口人員的培訓(xùn)是相當(dāng)重要的。尤其針對(duì)新型的吸入裝置及臨床應(yīng)用多的藥品，更應(yīng)該及時(shí)全面掌握其使用方法和注意事項(xiàng)。

目前哮喘臨床治療中存在重快速緩解用藥、輕長(zhǎng)期控制用藥的傾向[15，16]。在亞太地區(qū)AIRIAP調(diào)查中關(guān)于中國(guó)哮喘患者的用藥顯示，有超過(guò)20%的患者使用短效β2受體激動(dòng)劑，而僅6%的患者使用吸入糖皮質(zhì)激素[17]。另外，調(diào)查也顯示醫(yī)生對(duì)哮喘長(zhǎng)期治療方案不夠重視，出院指導(dǎo)和后續(xù)治療不夠。在該項(xiàng)調(diào)查中，我國(guó)僅有15%的醫(yī)生為哮喘病人制定長(zhǎng)期治療方案。哮喘是一種慢性病，需要長(zhǎng)期治療。因此，要提倡吸入給藥，做好對(duì)吸入平喘藥合理選用及對(duì)吸入裝置的正確使用的教育與督導(dǎo)。同時(shí)，宣傳哮喘預(yù)防重于治療的理念，提倡控制用藥的使用，重視哮喘的長(zhǎng)期治療方案的設(shè)計(jì)，哮喘就可以達(dá)到臨床控制水平。

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