周四清，明 勃，溫生貴，徐 釤*，劉蘭瓶，許振豐，曹先兵

(1.中國人民解放軍第一八七中心醫(yī)院放射科，海南 ?？?571159；2.咸陽市中鐵二十局中心醫(yī)院放射科，陜西 咸陽 712000）

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniaion，LDH)是脊柱外科最常見的疾病，其外科手術(shù)治療有效率在60%～85%，15%以上的病例癥狀緩解不明顯或術(shù)后癥狀再發(fā)、加重，甚至發(fā)生椎間盤炎，臨床上屬于腰椎術(shù)后綜合征范疇，再手術(shù)困難，療效差[1]，且藥物保守治療臨床效果不佳。

目前臭氧（O3）已是一種成熟、有效的微創(chuàng)治療方法[2]，在歐洲，O3治療椎間盤突出癥已得到了廣泛的應(yīng)用[3]，由于該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣等特點，在國內(nèi)亦得到較廣泛的推廣應(yīng)用[4-5]。

我院自2008年開展椎間盤O3髓核消融術(shù)以來，由于嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，有效率明顯提高。臨床上我們發(fā)現(xiàn)對于腰椎間盤突出癥患者，在行O3髓核消融術(shù)的同時，在突出的椎間盤周圍注入一定濃度和容積的O3，其療效明顯提高。為此，我們對88例患者做了回顧性分析，報道如下：

1 對象與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 收集我院2009年8月至2010年12月腰椎間盤突出癥患者88例，其中男59例，女29例，年齡18～73歲，平均45.2歲。纖維環(huán)完整26例，纖維環(huán)部分破裂38例，纖維環(huán)完全破裂但髓核未游離24例。病程6個月～30年，術(shù)前均經(jīng)保守治療3個月以上效果不滿意，所有病例術(shù)前均行CT或MR檢查，診斷為腰椎間盤突出癥，88例中均無骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫、黃韌帶肥厚等異常。

1.1.2 器械 一次性使用PTC穿刺針(0.7 mill×150 mm)，一次性使用腹部穿刺包，CHY.B型醫(yī)用三氧發(fā)生器(山東淄博悅?cè)A)，日立Pronto-XE單排螺旋CT。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組(n=44)平均年齡45歲，男/女為30：14。Ⅱ組(n=44)平均年齡45.4歲，男/女為29：15。

1.2.2 治療方法 Ⅰ組行CT引導(dǎo)下椎間盤穿刺O3髓核消融術(shù)，Ⅱ組行O3髓核消融術(shù)同時在患側(cè)神經(jīng)根周圍注射O3。所有患者L4～5椎間盤O3消融濃度為50 μg/ml，L5/S1椎間盤O3消融濃度為45 μg/ml，盤內(nèi)注射量10～20 ml；盤內(nèi)邊緣注射利多卡因2 ml、甲鈷銨0.2 mg、曲胺乃得40 mg混合液（簡稱混合液）0.5 ml，神經(jīng)根周圍注射 O3濃度為40 μg/ml，注射量 10～15 ml，混合液1.0 ml。

1.2.3 操作方法 按照《經(jīng)皮腰椎間盤臭氧注射術(shù)規(guī)范化條例(修改稿)》[6]的規(guī)定，Ⅰ組患者采取俯臥位于CT掃描床上，CT掃描定位，采用患側(cè)正中旁開約5～8 cm為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾、局麻后，采用神經(jīng)根下方安全三角進(jìn)針法，穿刺針傾斜30°～55°進(jìn)針，刺入椎間盤內(nèi)，掃描確定進(jìn)針到位后，注入濃度為50 μg/ml O3 10～20 ml，注射方法為脈沖式推注[7]，推注過程根據(jù)推注壓力判斷纖維環(huán)是否破裂及破裂程度，上下浮動O3注射量，避免人為造成纖維環(huán)破裂。盤內(nèi)充分消融后，退針至盤邊緣，注射混合液0.5 ml。Ⅱ組患者在O3消融治療椎間盤的同時，退針至神經(jīng)根周圍，注入40 μg/ml O320～30 ml，混合液1.0 ml。

1.2.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后絕對無枕平臥6 h，術(shù)后一周臥硬板床，平臥時兩膝下墊一枕頭，屈膝使腰部充分休息；盡量減少活動，坐立、行走時加用腰帶，除平臥休息外，其他活動一個姿勢一次不超過15 min。保持穿刺點清潔、干燥。2～3周后適量活動；3周后開始康復(fù)鍛煉，任何運動要以患者的耐受程度作為準(zhǔn)則，循序漸進(jìn)的增加鍛煉強(qiáng)度；4周～3個月，多數(shù)患者可恢復(fù)輕體力工作；3～6個月行腰背部肌肉鍛煉，逐漸恢復(fù)重體力勞動；6個月評估無效者可以建議其他方法治療[6]。

1.2.5 療效評估 采用雙盲法，由兩名醫(yī)師分別使用Oswestry Low Back Pain Disability量表采集手術(shù)前信息和術(shù)后1周、3個月、6個月信息，同時收集可能的并發(fā)癥資料。量表通過計算Oswestry Disability Index評價臨床療效，Oswestry Disability Index小于10%為顯效，小于20%均視為好轉(zhuǎn)，大于20%為無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。結(jié)果采用有效率表示，組間有效率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組和Ⅱ組的療效評估見表1。Ⅰ組術(shù)后1周、3個月、6個月的有效率分別為75%、72.7%、70.5%，Ⅱ組分別為90.9%、93.2%、88.6%，Ⅱ組較I組在3個時間觀察點的有效率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。所有患者均無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

3.1 椎間盤突出癥病理基礎(chǔ)

3.1.1 腰椎間盤病變的分型 病變椎間盤主要分布在 L3～4、L4～5及 L5～S1，根據(jù) CT 和 MR 的影像表現(xiàn)分為膨出、突出和脫垂3種類型[8]。膨出為椎間盤均勻的向周圍膨隆，纖維環(huán)未斷裂，硬膜囊和神經(jīng)根受壓；椎間盤突出是髓核從纖維環(huán)的斷裂處局限突出，最外層纖維環(huán)完整，壓迫相應(yīng)位置的神經(jīng)根或硬膜囊；椎間盤脫出表現(xiàn)為髓核完全突破纖維環(huán)進(jìn)入硬膜外間隙，其中，髓核游離為椎間盤脫出的特殊類型，髓核脫出后與原椎間盤分離，游離于硬膜外間隙，可位于椎間盤平面，也可遠(yuǎn)離于椎間盤平面，甚至穿破硬膜囊。

3.1.2 腰椎間盤病變導(dǎo)致腰腿痛的原因 從病變椎間盤纖維環(huán)是否斷裂，可分為包容性和非包容性椎間盤突出。包容性椎間盤突出，主要是機(jī)械壓迫引起腰腿痛，非包容性椎間盤突出，除神經(jīng)根根性壓迫因素外，化學(xué)性神經(jīng)根炎、自身免疫反應(yīng)也是引起腰腿痛的重要原因。目前對腰椎間盤突出導(dǎo)致腰腿痛病因認(rèn)識主要有3種學(xué)說，即神經(jīng)根機(jī)械壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎、自身免疫學(xué)說。總的來說，導(dǎo)致腰腿痛的原因可分為機(jī)械性和炎癥性[9]。

3.2 O3治療椎間盤突出原理 椎間盤突出微創(chuàng)治療方法較多，總體來說分三類：一是髓核摘除術(shù)，包括經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)、椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)；二是物理消融減壓術(shù)，包括射頻消融術(shù)、激光氣化減壓術(shù)等；三是化學(xué)消融術(shù)，包括膠原酶、O3等。其中，O3髓核消融術(shù)是正在興起的椎間盤突出治療的微創(chuàng)技術(shù)[10]，該技術(shù)的治療原理通常包括以下幾個方面：(1)O3具有極強(qiáng)的氧化作用，通過O3釋放活躍的氧原子將椎間盤中的蛋白多糖氧化消融，使突出之髓核消融和回縮，減輕機(jī)械性壓迫癥狀；（2）椎間盤突出后，髓核釋放出大量的炎癥介質(zhì)，使其周圍組織出現(xiàn)粘連水腫及無菌性炎癥，形成神經(jīng)根牽拉疼痛癥狀，而O3具有消炎作用，能解除粘連、消除炎癥，使上述癥狀消失，達(dá)到治療的目的；（3）O3具有鎮(zhèn)痛作用[11]，亦可以使椎間盤突出疼痛癥狀消失或緩解。

3.3 單純椎間盤突出在椎間盤O3髓核消融治療基礎(chǔ)上聯(lián)合椎間盤外患側(cè)神經(jīng)根周圍O3注射的必要性 椎間盤突出癥患者往往伴有不同類型的其他部位退行性病變，因此其疼痛的來源也是多源性的，致痛因素不單是椎管內(nèi)的機(jī)械性壓迫和炎性刺激，還包含椎管外的肌肉損害性因素[12]，其中由于椎間盤突釋放的炎性介質(zhì)所產(chǎn)生的無菌性炎癥，及神經(jīng)根周圍組織的粘連水腫形成的牽拉痛，為椎間盤突出癥的重要原因之一。O2-O3混合氣體椎旁間隙注射具有消除神經(jīng)根及側(cè)隱窩無菌性炎癥的作用，緩解腰肌的緊張度，且不影響脊柱的穩(wěn)定性及小關(guān)節(jié)的正常功能。本研究中第Ⅱ組患者采用了神經(jīng)根周圍注射O3的方法，在隨訪過程中各階段有效率明顯高于I組患者，遠(yuǎn)期有效率達(dá)88.64%，高于I組的70.45%，二者之間差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，這說明單純椎間盤突出癥在椎間盤O3髓核消融治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合椎間盤外患側(cè)神經(jīng)根周圍注射O3能夠有效緩解臨床癥狀，鞏固遠(yuǎn)期療效。

3.4 O3治療椎間盤突出的其他設(shè)想 二次治療是否可提高療效？由于腰椎間盤較大，髓核較多，加之O3作用時間極短，從理論上講二次治療相對而言更加徹底。臨床工作中，我們對少數(shù)患者做了二次治療，也取得了滿意的效果，由于樣本量少，此工作有待進(jìn)一步研究。

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