林寧峰 張家彬 陳光炳

對(duì)我院泌尿外科2008～2010年行輸尿管鏡下氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石的425例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，并就防止其并發(fā)癥進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組425例,其中，男性225例,女性200例。年齡16～74歲,平均42歲。病程5d～2年,平均3個(gè)月。單側(cè)410例,其中左側(cè)278例,右側(cè)132例;雙側(cè)15例。上段155例,中段130例,下段140例。結(jié)石橫徑4～14mm,縱徑6～20mm。58例曾行體外震波碎石治療,其中40例結(jié)石未粉碎,10例形成石街,8例碎石后結(jié)石較大排出困難。208例輕度腎積水,160例中度腎積水,57例重度腎積水。120例行尿培養(yǎng)陽性，術(shù)前予以抗感染治療后手術(shù)。所有病例均行B超及KUB+IVP聯(lián)合確診輸尿管結(jié)石,無下尿路狹窄,無出血性疾病。

1.2 治療方法

硬膜外聯(lián)合腰麻，取截石體位。采用德國WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡,瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)。輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,檢查膀胱并找到患側(cè)輸尿管開口,插入F3斑馬導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方有息肉或炎性肉芽組織,則用異物鉗清除。從輸尿管鏡工作腔道內(nèi)置入氣壓彈道碎石探針(0.8mm),啟動(dòng)氣壓彈道碎石機(jī),將結(jié)石粉碎至2.0mm以下。術(shù)后常規(guī)放置輸尿管雙J管,留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管于術(shù)后3d拔除,雙J管術(shù)后3～4周拔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用x2檢驗(yàn)分析結(jié)果，比較輸尿管上段及中下段碎石成功率，如P<0.05說明有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 排石情況 425例病例中有397例一次碎石成功（93.3%），另外28例失敗的原因有：輸尿管口狹窄無法插入輸尿管鏡（4例），輸尿管上段結(jié)石上移入腎盂（15例），輸尿管狹窄導(dǎo)致輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部（6例），輸尿管扭曲導(dǎo)致輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部（3例）。對(duì)比不同部位輸尿管結(jié)石碎石成功率，發(fā)現(xiàn)中下段明顯高于上段，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 425例患者排石情況

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后患側(cè)腰酸及血尿，大多2～3d消失；20例患者術(shù)后3d拔除尿管發(fā)熱，考慮尿路感染，可能與結(jié)石粘附細(xì)菌有關(guān)，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。無輸尿管穿孔及輸尿管粘膜撕脫發(fā)生。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體,子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[1-2]。其能量是一種機(jī)械能，無電能，很少產(chǎn)生熱能，沖擊前后振幅不超過2.0mm，對(duì)輸尿管粘膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，并無長期影響[3]。其適應(yīng)癥廣泛，適合大部分輸尿管結(jié)石的治療，已經(jīng)成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法，可以治療息肉包裹性結(jié)石、X線陰性結(jié)石難以定位、結(jié)石與骨骼重疊、孕婦輸尿管結(jié)石及輸尿管石街等。但是以下因素應(yīng)慎用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石：出血性疾病，輸尿管狹窄及輸尿管明顯扭曲、無法擺截石位、明顯泌尿系感染、膀胱容量過小者。

在輸尿管鏡手術(shù)中，順利插入輸尿管鏡并到達(dá)結(jié)石部位是非常重要的。為此，術(shù)前應(yīng)行IVP檢查盡量排除輸尿管狹窄或輸尿管畸形、輸尿管極度扭曲等影響因素，尤其對(duì)于既往盆腔手術(shù)及盆腔占位性疾病等患者，可能因外部牽拉或壓迫輸尿管形成扭曲，導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中應(yīng)重視麻醉的配合：良好的麻醉不僅使患者“無痛感”,而且使輸尿管平滑肌充分松弛，減少插鏡及碎石刺激引起的輸尿管平滑肌痙攣，在肌肉痙攣強(qiáng)烈時(shí)，插鏡及退鏡阻力明顯增加，此時(shí)可加大麻醉力度，使用松弛輸尿管平滑肌藥物，待輸尿管痙攣減輕后，輕柔旋轉(zhuǎn)鏡鞘，緩慢退出，多能順利退鏡，切忌暴力退鏡引起輸尿管粘膜撕脫。術(shù)中輸尿管鏡插入膀胱后首先找到患側(cè)輸尿管口，膀胱粘膜水腫、滲血明顯者輸尿管口顯露較困難，極度腫大突入膀胱的前列腺也可能遮蓋輸尿管口。如果無法找到患側(cè)輸尿管口，可以先找到健側(cè)輸尿管口，然后沿輸尿管間嵴，在對(duì)應(yīng)位置尋找患側(cè)輸尿管口。找到輸尿管口后在灌注水壓下擴(kuò)張輸尿管口，插入斑馬導(dǎo)絲做引導(dǎo)，“上挑”法插入輸尿管鏡，通過壁內(nèi)段折角后，可見輸尿管腔，沿輸尿管腔順利上行至結(jié)石處。在此過程中，應(yīng)注意以下因素：（1）輸尿管進(jìn)入膀胱的角度變化很大,為90°～135°,且壁內(nèi)段抗反流作用,使輸尿管鏡進(jìn)入管口較為困難,盛旭俊等[4]報(bào)告置鏡失敗率2.00%；（2）術(shù)中注意膀胱充盈不宜過大,一般小于200ml為宜,否則可使輸尿管開口受壓,并向側(cè)方移位,影響導(dǎo)絲及輸尿管鏡的插入[5]；（3）插鏡時(shí)應(yīng)注意保持視野中心始終可以看到輸尿管腔或?qū)Ыz，沿其引導(dǎo)方向插鏡，用力應(yīng)柔和，如遇阻力感時(shí)切勿過度用力，避免輸尿管穿孔或輸尿管粘膜撕裂。進(jìn)鏡過程中要注意輸尿管的生理彎曲和間歇性蠕動(dòng)特點(diǎn),如遇輸尿管蠕動(dòng)波下行時(shí)可暫停推進(jìn),待其通過后再行進(jìn)鏡，如遇到輸尿管梗阻繼發(fā)擴(kuò)張迂曲折疊成角,可先將導(dǎo)絲越過彎曲處并改變體位(頭低臀高位)或由助手抬高腎區(qū),使輸尿管腔伸直,并將輸尿管鏡稍作前后抖動(dòng),一般都能看清前方管腔,越過迂曲處[6]。

輸尿管鏡上行至可見結(jié)石后，碎石探針抵住結(jié)石進(jìn)行碎石操作，但應(yīng)注意以下問題：（1）輸尿管上段結(jié)石上移入腎盂是碎石失敗的主要原因，本組425例患者中15例（3.5%）患者輸尿管上段結(jié)石上移入腎盂，究其原因，主要是輸尿管鏡上行時(shí)持續(xù)灌注水壓及碎石時(shí)結(jié)石被碎石桿連續(xù)擊打、導(dǎo)絲推擠結(jié)石所致，為防止出現(xiàn)此種情況，通過壁內(nèi)段后，在保持視野清晰下，關(guān)閉或減少灌注水流，碎石時(shí)探針將結(jié)石抵到輸尿管側(cè)壁，利用探針尖端旁側(cè)震動(dòng)力量粉碎結(jié)石，以及導(dǎo)絲插入時(shí)不要盲目用力。對(duì)于活動(dòng)的輸尿管上段結(jié)石，可以將導(dǎo)絲插入結(jié)石上方形成遮擋，也可使用套石籃套住結(jié)石后擊打結(jié)石，較小的結(jié)石，可以使用鱷嘴鉗將結(jié)石拖到原位或較低位后粉碎，也可排出輸尿管內(nèi)液體,使結(jié)石隨水流復(fù)位得以繼續(xù)碎。當(dāng)結(jié)石被增生的肉芽包裹時(shí),應(yīng)保留部分肉芽組織固定結(jié)石、防止結(jié)石過早移位。（2）對(duì)于結(jié)石體積過大、嵌頓時(shí)間過長、輸尿管增生、肉芽過多者，如果有較多的輸尿管粘膜息肉增生包裹結(jié)石，輸尿管鏡沖入水流無法向近側(cè)流出，而且輸尿管內(nèi)腔隙小，碎石時(shí)少量粘膜滲血就可能模糊視野，增加操作難度，此時(shí)盲目碎石容易出現(xiàn)輸尿管穿孔及輸尿管粘膜下隧道，此時(shí)可以從結(jié)石旁間隙插入導(dǎo)絲建立引導(dǎo)；碎石時(shí)暫時(shí)加大灌注水壓，減輕滲血對(duì)視野的干擾；從結(jié)石中心處開始碎石，避免損傷輸尿管粘膜引起滲血，等建立向腎端的通暢的水流出道后，再粉碎易滲血的粘附于息肉的邊緣結(jié)石。（3）碎石探針應(yīng)始終處于視野內(nèi)，切勿盲目碎石引起輸尿管穿孔。（4）將結(jié)石粉碎至碎石探針或?qū)Ыz大小即可，術(shù)后可自行排出，避免浪費(fèi)時(shí)間或殘留較大碎石；套石籃或鱷嘴鉗留取結(jié)石樣本時(shí),應(yīng)充分估計(jì)結(jié)石大小與輸尿管內(nèi)徑之間的關(guān)系，避免較大結(jié)石撕裂輸尿管粘膜或輸尿管口，引起輸尿管粘膜撕脫及術(shù)后輸尿管口狹窄等并發(fā)癥。（5）常規(guī)留置輸尿管內(nèi)D-J管Fr7，3周后拔除，可以通暢引流患側(cè)腎尿液，避免術(shù)后輸尿管粘膜水腫引起梗阻，并且持續(xù)擴(kuò)張輸尿管，避免術(shù)后輸尿管狹窄。（6）泌尿系感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，已引起泌尿外科醫(yī)生的警惕和重視，國內(nèi)、外均有對(duì)輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)熱的報(bào)道[7-8]。其發(fā)熱原因多為術(shù)前尿路感染未能有效控制，術(shù)中輸尿管灌注壓力過高或操作時(shí)間過長，術(shù)后引流不暢所致。故術(shù)前加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)中熟練的操作技巧和術(shù)后充分引流是防治感染的重要方法。

本組患者碎石成功率93.41%，輸尿管中下段結(jié)石高達(dá)97.40%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，由此可見，輸尿管鏡氣壓彈道碎石是治療輸尿管中下段結(jié)石的有效方法之一,且具有碎石率高、安全、并發(fā)癥少、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。

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