周元明

腦外傷后遺癥 (post-traumatic brain syndrome)指腦外傷病人在恢復期以后，長期存在的一組自主神經(jīng)功能失調(diào)或精神性癥狀。包括頭痛、記憶力障礙、注意力集中障礙、定向力障礙、語言障礙、失眠、疲勞等癥狀。筆者自2008年1月～2010年12月，采用針灸配合去大骨瓣減壓術治療本病，獲得了較滿意的療效。同時，設立對照組，即與傳統(tǒng)的康復鍛煉治療做對照，進行簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例顱腦外傷的神經(jīng)外科住院病人，其中男性54例，女性26例，年齡18～59歲，平均32歲，全部病人術前均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷，并行標準化去大骨瓣手術，將之隨機分為2組。分組方法：采用山東大學陳國民博士開發(fā)的“簡明統(tǒng)計軟件10.32版”的“隨機分組”功能項，設計2組各40例的隨機分組，其中第1組由1～80隨機數(shù)字中的40個數(shù)字組成，第2組由1～80隨機數(shù)字的另外40個數(shù)字組成，并將其打印備查。按病人入院時間先后編號、查表，如果該編號落入第1組號碼即將其編入治療組，編號落入第2組號碼則將其編入對照組，編號滿80即止。2組病人年齡、性別、病程長短、病情嚴重程度、教育程度等相互比較并無顯著性差異，具有可比性。入組病人符合以下入組標準：①已經(jīng)接受去大骨瓣減壓術；②格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≥14分，神志清醒，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征；③年齡＜60歲并≥18歲；④愿意接受各種量表調(diào)查和評估；⑤文化程度在初中以上；⑥伴有頭痛、頭昏，失眠、多夢、耳鳴、心悸、多汗、注意力不集中、記憶力減退，惡心及食欲下降等自覺癥狀。排除以下情況病人：①GCS評分≤13分；②術后病人有嚴重的視覺和（或）聽覺障礙；③有精神疾病或精神疾病家族史；④初中以下文化程度。

1.2 治療方法 （1）一般治療方法：病人在去大骨瓣手術后7～9天，符合入組標準者即開始早期肢體機能訓練和康復治療。請康復理療科醫(yī)生對病人進行按摩推拿及康復鍛煉，肢體按摩應從遠端關節(jié)開始，應按肢體正常功能方向開始，先行被動運動，一開始因疼痛病人不愿活動，此時應安慰鼓勵并稍加強制，活動從短時間小運動開始，逐步增量，應鼓勵盡早恢復自主活動；對頸背部可采用抹法、揉法、彈撥等按摩手法，主要作用于頸肩部兩側(cè)肌肉、及背部督脈、膀胱經(jīng)流注之處。對四肢則采用撩法、揉法、彈撥、牽抖、拔伸法等按摩手法，主要作用于陽明經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)流注之處。對生活不能自理者，要進行生活習慣訓練，防止精神狀態(tài)繼續(xù)衰退。同時，針對病人情況予語言康復、注意力和集中力的訓練、記憶的訓練、思維的訓練、行為障礙訓練等各種康復訓練。（2）治療組：采用一般治療方法，同時配合針刺治療。針刺上肢主穴：肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關、(對側(cè))合谷；下肢主穴：足三里、太沖、陽(陰)陵泉、解溪、承山。配穴：伴語言障礙者配廉泉、四白、頰車、地倉、太陽、陽白；伴便秘者可加支溝、承山、腹結(jié)；伴癲癇者可用神門、內(nèi)關；伴消化性潰瘍者可加內(nèi)庭穴。上下肢穴位交替針刺，隔日1次。選取2寸毫針，常規(guī)消毒，其中雙側(cè)曲池、對側(cè)合谷、陽陵泉通電予電針治療，電針儀為G6805-B型，用頻率3Hz連續(xù)波，以病人能耐受為度，時間為30min。針刺以8天為1周期，休息2天，繼續(xù)下一周期。以30天為一個療程。（3）對照組：只采用一般治療方法，以30天為一個療程。

1.3 療效標準 （1）療效標準參照文獻等[1]制訂：痊愈：臨床癥狀全部消失，能正常生活和工作，誘發(fā)因素對其無影響；顯效：臨床癥狀基本消失，能正常生活，恢復大部分勞動能力，誘發(fā)因素可致輕度臨床癥狀；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀大部分消失，誘發(fā)因素可使病情復發(fā)；無效：癥狀無明顯改善。（2）兩組治療前、后，采用簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)對病人神經(jīng)功能進行評分。該量表由20個問題組成，共分為30小項，分為定向力、記憶力、計算力、回憶、語言。每小項回答正確記1分，回答錯誤或不知道記0分，各項分值相加之和為MMSE總分，其范圍在0～30分，MMSE＜24分說明病人有認知功能缺損。MMSE檢查時間為第一療程開始第一天、第三個療程最后一天，由受過專門培訓神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負責實施。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件，將MMSE各項評分用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用方差分析和x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均經(jīng)3個療程治療后判定療效。其中治療組：痊愈24例，好轉(zhuǎn)13例，無效3例，治愈率為60%，總有效率92.5%；對照組：痊愈16例,好轉(zhuǎn)16例，無效8例，治愈率為40%，總有效率為80%。治愈率、總有效率兩組相比較，經(jīng)x2檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，說明針刺配合去大骨瓣減壓術治療腦外傷后遺癥有著相近的治療效果。兩組治療前、后，進行MMSE量表評分，各指標比較見附表1。兩組在記憶力、回憶、語言、MMSE總分等項目中無顯著性差異(P＞0.05)，但治療組還是稍優(yōu)于對照組；兩組在治療后的定向力、計算力的得分有顯著性差異(P＜0.05)，說明針刺療法對于病人定向力、計算力等生活能力的調(diào)理起到了良好的調(diào)節(jié)作用。

表1 兩組患者治療前后簡易智能量表評分變化比較

3 討論

腦外傷后遺癥發(fā)病原因是器質(zhì)性或為功能性，目前仍無定論。但有足夠的證據(jù)證明，很多腦外傷后遺癥的臨床表現(xiàn)是有其病理生理學基礎的。一般情況下，受傷后腦組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血、腦水腫，繼發(fā)出現(xiàn)腦內(nèi)小軟化灶和退行性改變，腦溝增寬、腦室輕度擴大，這些大體病理改變往往可以通過頭顱CT或頭顱MRI等醫(yī)學影像學檢查觀察到。顯微鏡下的微觀病理，往往可見神經(jīng)細胞的異常變化，如軸突及髓鞘變性或壞死。這些大體病理、微觀病理的變化，可能導致腦細胞功能的減退，從而出現(xiàn)腦外傷后遺癥。

中醫(yī)觀點認為，頭部受外力作用導致?lián)p傷，必然損及腦氣，或血溢于脈外，血氣凝滯而清竅阻塞，致清陽不升，濁陰難降，清濁混雜而神明被擾；或外邪直傷腦髓，髓?？仗搫t神明失用。顱腦外傷后去大骨瓣減壓病人，因手術時導致出血，一般傷于血絡，血瘀滯于外絡，因此導致頭痛如刺，入夜尤甚，可以按瘀血辨治；而病人手術搶救之后，還當從腎、肝、脾、胃論治[2]。亦即外傷于絡，內(nèi)傷于氣血、髓海、肝腎。而現(xiàn)代研究表明[3]，對開顱手術的病人進行針刺治療，可以增加腦血流量，改善腦組織微循環(huán)和腦組織氧代謝，對腦組織起保護作用。另外，大鼠顱腦損傷動物實驗顯示[4], 針刺能提高大鼠腦細胞中Na+－ATP酶、K+－ATP酶、Mg2+－ATP酶、Ca2+－ATP酶的活性，減輕腦組織細胞內(nèi)鈣離子超載，避免神經(jīng)細胞繼發(fā)性損害。而另一些研究者發(fā)現(xiàn)[5-6]，針刺一方面能明顯抑制腦損傷大鼠血漿內(nèi)皮素的產(chǎn)生，促進一氧化氮生成，使其比例趨于正常；另一方面能降低腦組織丙二醛含量，提高超氧化物歧化酶活力，減輕其自由基反應，從而保護血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展。因此，針刺治療腦外傷后遺癥是可行的。

針刺治療處方中，取手足陽明經(jīng)之合谷、足三里，針之則調(diào)和氣血，使之上輸于腦。腎主骨生髓，《靈樞-海論》云：“腦為髓?！?，而“髓聚為腦”，諸穴合針，可以調(diào)氣血、益肝腎，從而養(yǎng)腦髓；“不通則通”，通過針刺穴位以通腦絡，調(diào)氣機而化瘀血，使髓海得養(yǎng)而清明內(nèi)持，則腦外傷后出現(xiàn)諸癥可除。

本研究表明，針刺配合去大骨瓣減壓術治療腦外傷后遺癥，起到改善病人的定向力、計算力等生活能力的作用。而且，該方法簡便、價格低廉，值得在臨床推廣。

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