張文洛,曹悅鞍,彭朝勝

病毒性腦炎(viral encephalitis,VE)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,癲癇是其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)[1],在急性期、恢復(fù)期均可發(fā)生癲癇。其中,癲癇可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥,加重病情,影響預(yù)后。本組總結(jié)2002年1月-2011年3月我院收治的病毒性腦炎繼發(fā)性癲癇33例的臨床特點(diǎn),探討其臨床表現(xiàn)、腦脊液、影像及腦電圖檢查對(duì)繼發(fā)性癲癇的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月-2011年3月我院收治的繼發(fā)性癲癇的腦炎33例,其中男性23例,女性10例,年齡(24.3±11.6)歲。33例均行腦電圖檢查;30例行頭顱MRI檢查;27例行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片、抗酸染色、墨汁染色等實(shí)驗(yàn)室檢查,其中15例行腦脊液病原學(xué)檢測(cè)(由北京友誼醫(yī)院神經(jīng)病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè))。

1.2 方法 回顧性分析33例的臨床表現(xiàn)、腦脊液、頭顱MRI及腦電圖特點(diǎn),總結(jié)病毒性腦炎繼發(fā)性癲癇的臨床特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) ①前驅(qū)癥狀:有前驅(qū)癥狀的21例,其中上呼吸道感染13例、發(fā)熱4例、腹瀉2例、皰疹2例;無(wú)前驅(qū)癥狀者12例。②首發(fā)癥狀:發(fā)熱3例,抽搐發(fā)作2例,頭痛 10例,發(fā)熱伴頭痛10例,記憶力下降3例,精神癥狀5例。③癲癇表現(xiàn):簡(jiǎn)單部分性發(fā)作14例,復(fù)雜部分性發(fā)作6例,全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作11例;其中5例繼發(fā)于簡(jiǎn)單部分發(fā)作,2例出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

2.2 腦脊液檢查 27例行腰椎穿刺檢查。壓力＞300 mmH 2O 2例,180～300 mmH 2O 16例,正常9例;白細(xì)胞數(shù)(5～10)×106個(gè)/L 8例,(11～100)×106個(gè)/L 8例,＞100×106個(gè)/L 3例;蛋白質(zhì)0.46～0.99 g/L 15例,1～2g/L 4例,正常8例;葡萄糖及氯化物均正常。15例行腦脊液病原學(xué)檢查,其中單純皰疹病毒Ⅰ型IgG抗體陽(yáng)性7例,EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)IgG抗體陽(yáng)性1例,柯薩奇病毒IgG抗體陽(yáng)性3例,陰性結(jié)果4例。

2.3 頭顱MRI檢查 30例行頭顱MRI檢查,其中23例(63.3%)出現(xiàn)影像學(xué)變化,7例未見(jiàn)異常。病變主要位于額、顳葉及顳葉內(nèi)側(cè)(累及額葉3例、顳葉7例、額葉、顳葉均累及7例、島葉1例,其他部位5例),皮質(zhì)、白質(zhì)均可以受累。23例影像學(xué)異常病例皮質(zhì)均受累,單側(cè)受累13例,雙側(cè)受累10例,部分患者腦水腫明顯(圖1)。

圖1 頭顱M RI）

2.4 腦電圖檢查 依據(jù)馮應(yīng)琨[2]《臨床腦電圖學(xué)》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為:正常、邊緣狀態(tài)、輕度異常、中度異常、重度異常5個(gè)級(jí)別。本組所有患者均進(jìn)行腦電圖檢查,首次描記結(jié)果顯示邊緣狀態(tài)3例、異常表現(xiàn)30例。其中,輕度異常6例,主要表現(xiàn)為:α節(jié)律調(diào)節(jié)不準(zhǔn),多見(jiàn)8～10 Hz的α節(jié)律,θ波增多,少量或短程4～7 Hz的θ波,少數(shù)患者有少量δ波;中度異常15例,主要表現(xiàn)為:以4～7 Hz的θ波為主,陣發(fā)或持續(xù)、廣泛出現(xiàn),有時(shí)θ節(jié)律中混有 2～3 Hz的δ波,α節(jié)律減少;重度異常9例,主要表現(xiàn)為:持續(xù)1～3 Hz的δ波、彌漫分布,波幅可高達(dá) 250～320μV,雜以4～6 Hz的θ波,無(wú)α節(jié)律。7例患者首次腦電圖檢測(cè)可見(jiàn)癲癇波,為棘波、尖波及棘(尖)-慢復(fù)合波。異常腦電波散布部位大多局限于大腦額葉、顳葉、中央?yún)^(qū),頂枕部次之。30例腦電圖異?；颊?個(gè)月后復(fù)查5例恢復(fù)正常。

2.5 治療及預(yù)后 患者入院后均抗病毒、抗癲癇藥物及對(duì)癥治療。其中32例好轉(zhuǎn)出院;1例入院期間猝死,尸解后確定死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ?/p>

3 討論

VE損傷部位不同,臨床表現(xiàn)多種多樣,癲癇是其最常見(jiàn)也是較為嚴(yán)重的的表現(xiàn)之一。其發(fā)病機(jī)制主要因病毒侵犯腦組織,引起皮質(zhì)血栓形成、腦水腫,病原體的毒素和代謝產(chǎn)物的積聚等,影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性而成為致癇因素。上述因素導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化,引起神經(jīng)元功能障礙和死亡,產(chǎn)生異常放電,從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作[3]。繼發(fā)癲癇的VE患者病情危急,因意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況以及發(fā)作時(shí)損傷、誤吸等因素,常導(dǎo)致各種并發(fā)癥,影響預(yù)后。

本組病例的腦脊液異常表現(xiàn)多為細(xì)胞數(shù)、蛋白及壓力升高,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。部分患者腦脊液正常,但也不能因此排除VE[5]。腦脊液中分離出病毒或檢測(cè)到病毒抗體為診斷提供了確切依據(jù)。但病毒分離和病毒抗體檢測(cè)技術(shù)要求高、耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率低,完全依賴病毒學(xué)檢驗(yàn)將影響臨床診治。MRI技術(shù)可較敏感地顯示損傷部位,病毒性腦損害MRI表現(xiàn)為T1低信號(hào)T2高信號(hào),液體衰減翻轉(zhuǎn)序列、彌散加權(quán)成像等核磁新技術(shù)比T2加權(quán)像在病毒性腦損害上更敏感[6-7]。本組繼發(fā)癲癇的腦炎患者從影像學(xué)表現(xiàn)看,病變累及額、顳葉皮質(zhì)者多,提示VE患者癲癇發(fā)作主要與大腦皮質(zhì)特別是額、顳葉皮質(zhì)受累有關(guān),且累及范圍廣,與臨床表現(xiàn)相符合。

總結(jié)本組患者發(fā)作形式及腦電圖結(jié)果,繼發(fā)于VE的癲癇患者大部分為部分性發(fā)作,部分患者全面發(fā)作,但觀察其發(fā)病過(guò)程、腦電圖結(jié)果,仍可判斷為局部起源繼發(fā)為全面發(fā)作。全部病例均顯示異常結(jié)果,且以中、重度異常居多,部分患者可見(jiàn)典型癲癇波(棘波、尖波及尖慢、棘慢綜合波),而且異常表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),與臨床表現(xiàn)相符合。

上述結(jié)果表明,在VE患者的診斷過(guò)程中,臨床表現(xiàn)、腦脊液、影像學(xué)檢查、腦電圖檢查起著同樣重要的作用,并且當(dāng)腦炎患者影像學(xué)檢查顯示明確額、顳葉皮質(zhì)受累及腦電圖明確異?；颊?需要注意繼發(fā)性癲癇的可能。

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