徐紅艷 向海燕

徐紅艷:女，本科，主管護師

外科微創(chuàng)技術尤其是內鏡技術的日益成熟，使越來越多的患者從中受益。同時，不少醫(yī)院正面臨著床位周轉困難和降低醫(yī)療費用的雙重壓力。而隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，ERCP(內鏡下逆行胰膽管造影，endoscopic retrograde cholangiopancreatography)+EST(內鏡下乳頭括約肌切開術，dndoscopic sphincterotomy)具有口中取石、不開刀、創(chuàng)傷小、恢復快、可重復性、療效肯定等優(yōu)點［1］，已成為治療膽總管結石的新趨勢。2007年8月～2010年7月，我院普外科門診選擇性完成了電子十二指腸鏡治療單純膽總管結石50例，取得了滿意的效果，并與同期住院行內鏡治療膽總管結石進行了對照研究與管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇門診和住院內鏡治療單純膽結石患者100例，男48例，女52例。年齡18～76歲，平均47歲。病史3個月～10年。均有不同程度的膽絞痛史，無肝內膽管結石病例。均無上腹部手術史。其中門診內鏡治療50例(A組)，住院內鏡治療50例(B組)，兩組在年齡、性別、ASA分級等方面比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A組在門診行ERCP+EST治療;B組住院行ERCP+EST治療。先行ERCP術，確診后即行EST術。在X線監(jiān)視下行網(wǎng)籃取石、網(wǎng)籃碎石、球囊取石。對乳頭水腫明顯，懷疑結石未取盡，結石較大機械碎石困難者，年齡較大不能耐受長時間治療及黃疸嚴重者實施內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)［2］。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的各項治療指標，包括:手術成功率、手術時間、術后恢復進全流食時間、術后恢復進低脂半流食時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后留院時間和總治療費用等。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗及校正χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 門診治療(A組)與住院治療(B組)圍術期觀察指標比較

兩組病例中，均未發(fā)生穿孔等嚴重并發(fā)癥及死亡病例。A組一次取石成功48例(膽總管結石直徑＜15 mm)，2例(膽總管結石直徑＞15 mm)因結石較大取石不成功改住院行開腹手術。術后并發(fā)出血1例，輕度膽管炎1例，經(jīng)住院保守治療痊愈;B組一次取石成功48例(膽總管結石直徑 ＜15 mm)，1例為泥沙樣結石無法取盡，且黃疸嚴重而選擇行ENBD，1例(膽總管結石直徑＞15 mm)因結石較大取石不成功改開腹手術。術后并發(fā)高淀粉酶血癥2例(指ERCP術后淀粉酶升高超過正常2倍以上，時間 ＜72 h，腹痛癥狀不明顯［3］)，經(jīng)積極治療后痊愈。通過對比，手術成功率、手術時間、恢復進食(全流或半流)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及總體滿意率兩組無顯著性差異(P＞0.05)。而術后留院時間和總治療費用兩組有顯著性差異(P＜0.05)。

3 圍術期護理

3.1 術前準備

了解過敏史，做好碘過敏試驗。兩組均行常規(guī)術前檢查，如心電圖、B超、X片、CT、磁共振、血常規(guī)、凝血功能、血淀粉酶、血生化、肝腎功能等。A組在門診完成檢查后，由醫(yī)師判斷是否合適行門診治療。合適者在門診登記、建檔、做好相關知識的宣教、預約手術時間。手術前1 d，患者和術后陪伴的家屬到門診辦理手術同意書簽字等手續(xù)。手術當天，患者提前1 h空腹(禁食水6～8 h)來內鏡中心?；颊叽┲吓钠?，不能太厚，并去除金屬物品(如皮帶、鑰匙、首飾)及假牙等［4］。B組則按住院治療程序進行。

術前均應做好患者的心理護理，介紹手術醫(yī)師的技術水平及電子十二指腸鏡的相關知識，消除其恐懼心理，樹立信心，保持良好心態(tài)以確保手術順利進行。

3.2 術后管理

所有患者術后加強體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及腹部體征的觀察，術后2 h和次日晨查血常規(guī)及血尿淀粉酶，判斷有無感染及胰腺炎的發(fā)生。保持良好休息(臥床休息12～24 h)，適當下床活動;禁食12～24 h，如無不適，可由清流質過渡到低脂流質，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。遵醫(yī)囑給予抗炎、輸液等治療，留置有鼻膽管者，加強引流管的護理。同時，注意觀察術后有無胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎、胃腸道出血或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，給予積極對癥治療。

A組患者手術結束后進入門診留觀病房，繼續(xù)觀察治療。術后第1 d上午，手術醫(yī)師查看患者，決定患者下一步的去向:(1)離院回家，其標準為:①患者生命體征平穩(wěn)4～6 h以上。②無惡心、嘔吐、劇烈腹痛及腹脹。③術后查血常規(guī)及淀粉酶結果基本正常。④患者能自主行走。對術后第1 d回家的患者，囑到家后與醫(yī)院保持聯(lián)系，24 h內由術者負責至少電話聯(lián)系患者1次。(2)其余患者原地繼續(xù)觀察。術后第2 d，由手術醫(yī)師判斷是離院回家，或是住院進一步觀察治療。本組2例患者并發(fā)癥經(jīng)住院抗炎、輸液、止血等保守治療后臨床痊愈出院。

B組患者手術結束后，嚴密觀察生命體征的前提下平車護送患者回病房［5］，繼續(xù)觀察、治療，分別在術后2～4 d出院。本組2例并發(fā)癥患者經(jīng)積極抗炎、輸液、制酸、抑酶等治療后臨床痊愈出院。

4 討論

隨著微創(chuàng)外科和內鏡技術的日益成熟，十二指腸鏡技術已成為肝膽胰系疾病診療的重要方法。有資料報道，ERCP檢查的成功率為93.17% ～96.16%［6］。本研究結果顯示，門診治療成功率為96%，且無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。門診治療和住院治療在手術時間、術后恢復進食時間及并發(fā)癥發(fā)生率、總體滿意率等方面無明顯差異，證明在醫(yī)院開展門診電子十二指腸鏡治療膽總管結石是安全、可行的，是患者愿意接受的。但結合我國具體情況，如交通設施、社區(qū)醫(yī)療體系、技術條件的限制，該技術暫時受到限制。在實際工作中，為謹慎和安全，也照顧患者的心理，A組在患者行門診內鏡治療后，即進入留觀室進行觀察、治療。次日上午進全流食無不良反應后，再辦理離院手續(xù)。該結果表明此方法安全可靠，也得到了患者和家屬的認可。

根據(jù)筆者的初步經(jīng)驗，門診內鏡治療膽總管結石的要點包括:(1)顯著縮短了手術的術前等候及在院時間。(2)減少患者住院的不適感和醫(yī)院感染發(fā)生的機會。(3)體現(xiàn)以人為本的理念，讓患者可以自主安排術前檢查和手術時間。(4)順應新醫(yī)改政策的執(zhí)行，緩解人們看病難、治病貴的現(xiàn)狀。(5)一定程度上緩解醫(yī)院病床周轉困難和降低醫(yī)療費用的雙重壓力。同時，也要充分認識到門診行ERCP+EST術的潛在危險，掌握好適應證:單純膽總管結石，直徑＜15 mm;無黃疸病史，無嚴重膽管炎及膽源性胰腺炎病史;無嚴重的高血壓、糖尿病、肺部疾患及中風等病史;可以隨時和醫(yī)院保持聯(lián)系，陪伴家屬可以在家給予較好的觀察與照顧;患者和家屬愿意接受門診治療，簽好手術同意書，并良好配合。另外，要做好醫(yī)患間的交流溝通，加強對患者的心理護理。

近年來，門診行ERCP+EST術在一些綜合性大醫(yī)院逐漸開展起來，這也充分體現(xiàn)了門診微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。從長遠看，其優(yōu)點不但節(jié)約巨大的醫(yī)療資源，也符合我國當前新醫(yī)改政策和微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。

［1］王春秀.膽管疾病內鏡治療常見并發(fā)癥的觀察及護理［J］.護理學雜志，2005，20(1):36.

［2］葉曉玲，葉麗萍.內鏡下鼻膽管引流的臨床應用［J］.中國內鏡雜志，2004，10(1):102.

［3］張麗萍，董 娟.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療老年膽總管結石的手術配合及護理［J］.中國實用護理雜志，2010，26(6):36－38.

［4］毛 玲，陳曉青.ERCP及EST治療膽總管結石圍術期的護理［J］.當代護士(學術版)，2006，12(9):13.

［5］劉小明主編.介入?？谱o理［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2010:156.

［6］龍 迎.ERCP治療膽總管結石的術中配合及護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(7).:121 －122.