薛揚(yáng)

(河南省焦作市第三人民醫(yī)院 河南焦作 454000)

阻塞性黃疸(obstructive jaundice,OJ)是由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、肝膽管或膽總管管腔狹窄或阻塞所致的膽汁通過(guò)障礙性疾病,是臨床上常見(jiàn)的一種征象。目前診斷阻塞性黃疸的常用檢查方法包括B超、螺旋CT和MRCP等。超聲檢查具有價(jià)格低廉、重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、可多視角觀察等優(yōu)點(diǎn),常被臨床作為膽管結(jié)石的首選方法。CT診斷阻塞性黃疸作用僅次于超聲,可顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張判斷梗阻水平。MRCP不需造影劑即能較好地全貌反映膽胰系統(tǒng)解剖關(guān)系和病理變化,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[1～2]。本研究對(duì)比B超、CT與MRCP診斷阻塞性黃疸臨床應(yīng)用價(jià)值,并探討2者診斷膽系結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料

收集自2005年7月至2009年6月所有同時(shí)行B超、CT與MRCP檢查的患者58例。其中男28例,女20例,年齡23～72歲,平均49.3歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)。

B超檢查:患者檢查前禁食4～8h。取仰臥和/或側(cè)臥位,據(jù)膽管走行方向調(diào)整體位及探頭,顯示各部分膽管。所有病人均進(jìn)行肝臟、膽道、肝門二維灰階掃描,測(cè)量肝外膽管最寬處的直徑。CT檢查使用美國(guó)GE Hispeed Advantage RP22螺旋CT機(jī),掃描參數(shù)120kV,mA220,檢查前禁食6～8h,取仰臥位,常規(guī)掃描層厚及層間距為10mm,病變靶部位加掃3mm薄層掃描,常規(guī)屏氣掃描。MRCP均使用GE Signa 1.0T超導(dǎo)MRI掃描機(jī),掃描參數(shù)為:TR取無(wú)窮大值,TE160～250ms,FOV 38～42cm,矩陣256×192,層厚3.0cm,層間隔0cm,接收器帶寬31.25,回波鏈長(zhǎng)度25,激勵(lì)次數(shù)(NEX)為4次,常規(guī)使用脂肪抑制技術(shù),掃描時(shí)間3min52s。掃描完成后應(yīng)用GE IVI后處理軟件對(duì)采集的原始圖像進(jìn)行最大強(qiáng)度投影(MIP)及三維重建,每隔18°得到一幅重建圖像,重建10幅。

表1 B超、CT及MRCP定性診斷阻塞性黃疸的準(zhǔn)確率

2 結(jié)果

本組58例阻塞性黃疸病例中,膽系結(jié)石病例36例,肝門部膽管癌9例,胰腺癌6例,壺腹周圍癌7例。36例膽系結(jié)石中,最小者0.2cm×0.3cm,最大者5cm×6cm。結(jié)石的形態(tài)為圓形、橢圓形、不規(guī)則形、泥沙樣,或?yàn)槎喾N形態(tài)混合存在。膽囊結(jié)石在MRCP圖像上表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)的低信號(hào)充盈缺損,在B超圖像上表現(xiàn)為后方伴聲影的強(qiáng)回聲區(qū)。膽管結(jié)石在CT或MRCP圖像上,膽管梗阻端形態(tài)通常表現(xiàn)為“杯口征”、“充盈缺損”或“抱球征”等。惡性膽系梗阻的膽管擴(kuò)張程度以中、重度擴(kuò)張為主,本組9例肝門部膽管癌中,3例膽管表現(xiàn)為枯枝狀擴(kuò)張,6例表現(xiàn)為軟藤狀擴(kuò)張;6例胰腺癌及7例壺腹周圍癌則均表現(xiàn)為軟藤狀擴(kuò)張。

本組58例阻塞性黃疸中,單純B超確診31例,定性診斷準(zhǔn)確率為53.4%;CT確診28例,定性診斷準(zhǔn)確率為48.2%;MRCP確診37例,定性診斷準(zhǔn)確率為63.7%,而聯(lián)合應(yīng)用B超、CT及MRCP診斷阻塞性黃疸的診斷正確率則高達(dá)84.4%(表1)。

應(yīng)用行×列表資料的χ2檢驗(yàn),χ2=28.458,P=0.001,P<0.05,提示單純應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用三種影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)良惡性膽系梗阻的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

超聲是診斷阻塞性黃疸首選的重要影像學(xué)檢查和篩選手段,具有安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)及可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn),在臨床上廣泛應(yīng)用,基本作為膽系結(jié)石普查篩選的首選方法。超聲檢查可以敏感而可靠地診斷肝內(nèi)膽管有否擴(kuò)張及觀察膽囊的大小、形態(tài),同時(shí)膽結(jié)石在超聲檢查時(shí)較具特征性,表現(xiàn)為膽囊或膽管內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán),后伴聲影,改變體位強(qiáng)回聲光團(tuán)出現(xiàn)移動(dòng)。但由于超聲診斷受操作者技術(shù)依賴性較高,且肝內(nèi)膽管和膽總管內(nèi)的膽汁充盈少以及受胃及十二指腸空腔氣體干擾等多種原因的影響,檢查肝外膽管欠準(zhǔn)確,對(duì)早期惡性阻塞性黃疸漏診率較高[3]。

CT具有密度分辨率高、客觀、全面、再現(xiàn)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),且現(xiàn)今的MSCT不但掃描速度快,且獲得最薄達(dá)<1mm的圖像,各向同性的體素可以獲得任意平面的重建圖像,對(duì)膽總管下段小病變的顯示極為有利。且其可多平面重建成像,對(duì)膽系疾患的診斷更具有獨(dú)特的優(yōu)越性,不僅可以清晰地顯示膽系的解剖形態(tài)及病變的部位、形態(tài)與范圍,而且還可以通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬、窗位,使膽道內(nèi)小病變顯示更為清晰,還能顯示腫瘤侵犯的程度、淋巴結(jié)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血管受侵包埋、腹水等情況,可以為腫瘤分期、手術(shù)切除可行性作評(píng)估[4]。CT對(duì)膽管內(nèi)高密度結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性較高,對(duì)等、低密度結(jié)石的顯示有明顯的限度。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷,不及B超、PTC等敏感,特別是對(duì)結(jié)石0.5～1.0cm,不伴肝內(nèi)膽管狹窄和遠(yuǎn)端肝管擴(kuò)張者,診斷困難較大;對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石>1.0cm,伴肝內(nèi)膽管狹窄和遠(yuǎn)端肝管擴(kuò)張者,可以做出明確診斷。

磁共振膽胰管成像(MRCP)是磁共振水成像技術(shù)中的一種,它利用膽道系統(tǒng)靜止或流速緩慢的膽汁具有在T2加權(quán)像上呈高信號(hào),而其周圍其他組織結(jié)構(gòu)信號(hào)受到抑制,表現(xiàn)呈低信號(hào)背景的特性顯示含膽汁的膽胰管[5]。MRCP為無(wú)創(chuàng)的胰膽管成像方法,其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)需對(duì)比劑、無(wú)電離輻射、操作簡(jiǎn)單、安全、重復(fù)性好、適用于任何阻黃病人等。MRCP圖像因無(wú)對(duì)比劑注入的壓力影響,能更真實(shí)客觀地反映生理狀態(tài)下胰膽管管徑的大小,更直接地顯示胰膽管的位置、長(zhǎng)度及造成梗阻的部位、程度和原因。MRCP的MIP圖像能夠從不同角度顯示擴(kuò)張的膽管樹全貌,使臨床醫(yī)生建立一個(gè)完整的立體概念,有助于制定合理的治療計(jì)劃[6]。

綜上所述,可得出以下結(jié)論:B超價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便,CT密度分辨率高,而MRCP能更真實(shí)客觀地反映生理狀態(tài)下胰膽管管徑的大小,聯(lián)合應(yīng)用3種影像學(xué)檢查技術(shù)定性診斷阻塞性黃疸的準(zhǔn)確率明顯高于單純使用一種影像學(xué)檢查技術(shù)。

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