錢(qián)慧君 張國(guó)福 田曉梅 王冬燕 李 克 唐秀貞

隨著乳腺普查及乳腺X線攝影的普遍開(kāi)展,發(fā)現(xiàn)的乳腺病變隨之增多。但對(duì)于不可觸及乳腺病變(nonpalpable breast lesion,NPBL)定性診斷困難。近年來(lái),X線立體定位穿刺活檢術(shù)(stereotactic needle core biopsy,SCNB)在臨床中的應(yīng)用逐漸增多,通過(guò)SCNB及組織學(xué)檢查,不僅可以明確病變的良惡性,還可以對(duì)惡性病變進(jìn)行分類,并且解決了乳腺微小病變術(shù)中精確定位的難題,實(shí)現(xiàn)了外科切檢定位指標(biāo)客觀化,對(duì)于手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

搜集我院自2008年4月至2010年1月間行SCNB檢查的 83位患者,均為女性,年齡 33～63歲(平均48歲),共87例乳腺NPBL,臨床在相應(yīng)部位均未觸及明確腫塊或僅觸及片狀腺體增厚。所有病例均行雙側(cè)乳腺頭尾位(CC位)、內(nèi)外斜位(MLO位)鉬靶攝片檢查。

2.設(shè)備

使用GE公司Senograghe DS全數(shù)字化乳腺X射線機(jī)和配帶的鏤孔定位壓迫板,影像診斷使用GE公司ADW4.2影像處理工作站,定位針采用美國(guó)BARD公司乳腺定位針,內(nèi)芯鋼絲頭端帶有魚(yú)鉤樣倒刺。

3.定位方法

常規(guī)進(jìn)入乳腺機(jī)定位模式,電腦校正?；颊呷∽?無(wú)需特殊準(zhǔn)備。醫(yī)生觀察分析X線片和檢查患者后,將患者乳腺可疑病變部位輕加壓固定在X線機(jī)托板上,使病變準(zhǔn)確置于壓迫器中心位置。X線自上向下對(duì)病變分別正、負(fù)15°及軸位投照三次,獲得同一病變?nèi)齻€(gè)不同位置的膠片。投照技術(shù)條件與普通鉬靶攝片相同。根據(jù)所攝圖像確定穿刺點(diǎn),輸入病灶,由電腦自動(dòng)算出進(jìn)針路徑及進(jìn)針深度(理論誤差≤0.5mm),并指示穿刺架自動(dòng)調(diào)節(jié)到受檢位置。穿刺部位皮膚消毒后,1%利多卡因局部麻醉,將內(nèi)裝有細(xì)鋼絲的乳腺定位針通過(guò)穿刺架孔刺入病變處,然后拔出定位針,使細(xì)鋼絲末端留在體外并固定于皮膚表面。再次攝取正、負(fù)15°X線片,觀察鋼絲頂端位置,以供切檢時(shí)參考。輕柔包扎傷口?；颊哌M(jìn)手術(shù)室,外科醫(yī)生在鋼絲引導(dǎo)下,將病灶完整切除,切除標(biāo)本再送放射科攝片,以確定病灶是否完整切除,并提示病理科醫(yī)師病灶取材位置。

結(jié) 果

1.鉬靶X線表現(xiàn)

對(duì)87例乳腺NPBL行雙側(cè)乳腺頭尾位(CC位)、內(nèi)外斜位(MLO位)鉬靶攝片檢查,表現(xiàn)為:①細(xì)沙樣成簇鈣化57例;②鈣化伴微小腫塊15例;③局限性致密影伴鈣化灶4例;④局限性致密影邊緣星芒狀5例;⑤非對(duì)稱性結(jié)構(gòu)紊亂6例(圖1,2)。

2.X線立體穿刺鉤針定位及術(shù)后病理

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。女性,63歲,乳腺M(fèi)LO位攝片示細(xì)沙樣成簇鈣化。圖2 女性,41歲,乳腺M(fèi)LO位攝片示鈣化伴微小腫塊。

圖3 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。與圖1同一病例,SCNB術(shù)中X線自上向下對(duì)病變分別正、負(fù)15°及軸位投照三次,獲得同一病變?nèi)齻€(gè)不同位置的影像。

本組87例NPBL均一次定位成功,定位滿意率100%,手術(shù)切除順利。病理結(jié)果顯示惡性病灶占9.2%(8/87),良性病灶占90.8%(79/87)。惡性病灶中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌4例(其中2例為低分化),導(dǎo)管內(nèi)癌4例(其中1例伴有局限性間質(zhì)浸潤(rùn),1例為廣泛性導(dǎo)管內(nèi)癌)。良性病灶中良性增生性病變32例(囊性增生3例,乳腺病27例,大汗腺化生 2例),瘤樣病變12例(導(dǎo)管擴(kuò)張11例,導(dǎo)管擴(kuò)張伴大汗腺化生1例),硬化性腺病 2例,纖維腺瘤 13例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 6例,導(dǎo)管上皮增生性病變14例(圖3,4)。乳腺病變與X線表現(xiàn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)表1。

圖4 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。與圖1同一病例,病灶完整切除后再攝片,見(jiàn)定位導(dǎo)絲位于切除組織中。術(shù)后病理示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

討 論

近年來(lái),數(shù)字化X線攝片在乳腺病變檢查中逐漸普及,它可以調(diào)整圖像的窗寬、窗位,改變明暗度,有利于發(fā)現(xiàn)NPBL,但就如何準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地對(duì)其診斷一直是臨床探討的問(wèn)題。SCNB是近年來(lái)在電子計(jì)算機(jī)輔助下開(kāi)展起來(lái)的一種乳腺活檢新技術(shù),它是對(duì)臨床觸診陰性,而X線顯示異常的乳腺微小病變,通過(guò)電子計(jì)算機(jī)立體定位儀的引導(dǎo),向病灶內(nèi)穿刺并留置有倒鉤的鋼絲作為標(biāo)記,繼而作切除活檢,將鉤住的病灶完整切除并行組織病理學(xué)檢查的方法。此方法被認(rèn)為是診斷NPBL的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法[1]。

1.SCNB在乳腺癌早期診斷中的應(yīng)用

NPBL之所以在臨床中得到如此的重視,是因?yàn)椴糠諲PBL可能為惡性病變,需要及時(shí)處理。有報(bào)道[2]認(rèn)為乳腺隱匿性病變約20%～30%為乳腺癌,但也有文獻(xiàn)[3]表示只有15%的NPBL為惡性,本研究也發(fā)現(xiàn)大多NPBL為良性病灶,惡性病灶僅占9.2%(8/87),較文獻(xiàn)報(bào)道低?？紤]到乳腺外科臨床捫診發(fā)現(xiàn)腫塊的概率與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),因此本研究中惡性病灶比率較低的原因可能與樣本選擇的偏差有關(guān)。與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)相比,SCNB可獲得更多的病變組織以供病理檢查,提高病理檢查的成功率及準(zhǔn)確率,為一些常規(guī)檢查無(wú)法確診的微小病變的早期診斷開(kāi)辟了新的途徑,可望提高乳腺T0癌和原位癌的診斷水平,提高乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率。

表1 87例NPBL病理與X線表現(xiàn)對(duì)照

2.SCNB在乳腺鈣化病灶診斷中的應(yīng)用

鈣化病灶一直是臨床醫(yī)生活檢切除的難點(diǎn),其原因是鈣化灶在術(shù)中難以觸及,并且分布范圍廣時(shí),易漏切[4]。本組病例中細(xì)沙樣成簇鈣化病例亦較多,此類病例占65.5%(57/87),運(yùn)用SCNB對(duì)其進(jìn)行精確定位并均一次性切除成功,其重要因素之一是定位準(zhǔn)確,這表明SCNB是診斷乳腺微小病灶的理想方法,其既解決了外科醫(yī)生對(duì)乳腺隱匿性病變的定位困難,又解決了穿刺活檢假陰性的問(wèn)題[5],同時(shí)因?yàn)榛顧z手術(shù)能夠切除整個(gè)病變,所以對(duì)具有手術(shù)指征的病灶,診斷治療一次性完成,如本組發(fā)現(xiàn)79例良性病變,既得到了明確診斷,又進(jìn)行了及時(shí)治療,其中部分導(dǎo)管上皮增生性病例還去除了癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

3.SCNB的適應(yīng)證

SCNB的精確性很大程度上受到病灶的定位標(biāo)志的影響,從而影響活檢結(jié)果的可靠性。操作者要準(zhǔn)確地識(shí)別病灶并確定穿刺點(diǎn),必須在病灶與周圍組織存在明顯形態(tài)差異時(shí)方可考慮行SCNB。此檢查是一種有創(chuàng)傷性的檢查方法,所以篩選時(shí)應(yīng)充分估計(jì)病灶的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),將鉬靶片表現(xiàn)為高度可疑惡性的病灶,方可確定定位活檢,而形態(tài)趨向良性的鈣化及小結(jié)節(jié),應(yīng)先行隨訪復(fù)查,期間如有發(fā)展再行活檢,以減低非惡性病變的過(guò)多活檢[6]。在鉬靶片上有下列表現(xiàn)者可以考慮行SCNB[7]:①乳房?jī)?nèi)有成堆細(xì)沙樣鈣化或針尖樣鈣化而無(wú)腫塊者;②細(xì)沙樣鈣化伴微小腫塊;③不規(guī)則局限性密度增高影或內(nèi)伴有鈣化灶;④局限性致密影,邊緣不規(guī)則或呈星狀、毛刺狀改變;⑤乳腺結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)伴非對(duì)稱性致密影,周圍血管影增多增粗;⑥局部腺體凹陷;⑦復(fù)查攝片原病灶密度增高或短期內(nèi)病灶范圍擴(kuò)大者。

4.SCNB操作中應(yīng)注意的問(wèn)題

SCNB是一種有創(chuàng)傷性的檢查方法,為了提高檢查成功率并盡可能的降低風(fēng)險(xiǎn),需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前做好患者思想工作,消除顧慮;術(shù)中患者如有不適,應(yīng)給予必要的解釋和語(yǔ)言安撫,預(yù)防迷走神經(jīng)反應(yīng)。定位攝片及定位穿刺均應(yīng)保持體位不變。為了使患者處于較舒適的位置,可以在患者的腰背部加用枕頭等軟物固定,以便能較長(zhǎng)時(shí)間保持被動(dòng)體位,配合操作。②細(xì)小鈣化灶伴或不伴腫塊時(shí)應(yīng)選擇病灶中心及鈣化最集中處為穿刺點(diǎn),對(duì)于結(jié)節(jié)性病灶及局部致密、結(jié)構(gòu)紊亂的病變應(yīng)選擇病變中心為穿刺點(diǎn)。最好主管外科醫(yī)生到場(chǎng),以便了解進(jìn)針?lè)轿?有利于活檢。③進(jìn)針途徑應(yīng)選擇皮膚與病灶最近距離,進(jìn)針路徑應(yīng)避開(kāi)血管。④為防止鋼絲脫出及滑動(dòng),鋼絲頂端設(shè)有“倒勾”,一經(jīng)刺入組織內(nèi),拔出定位針?shù)摻z即固定在病變處,只能通過(guò)手術(shù)才能取出。所以,只有當(dāng)定位針完全刺入規(guī)定深度后,才可拔出定位針,以免定位錯(cuò)誤。⑤定位完成后應(yīng)再攝片,以明確定位穿刺針與病灶的關(guān)系,并為病理科醫(yī)師提示病灶的準(zhǔn)確位置,特別是肉眼無(wú)法辨認(rèn)的微鈣化部位。同時(shí)減少病理切片的數(shù)量,提高診斷率。⑥定位完成后應(yīng)輕柔包扎,以避免加壓部位皮膚回彈造成的定位針移位。⑦定期檢測(cè),校對(duì)機(jī)器,保持其良好的功能狀態(tài)及熟練掌握操作規(guī)程是定位準(zhǔn)確無(wú)誤的技術(shù)關(guān)鍵。

總之,SCNB技術(shù)的形成和逐步推廣應(yīng)用大大彌補(bǔ)了乳腺X線檢查及體檢的不足。此技術(shù)對(duì)病變的定位由電子計(jì)算機(jī)確認(rèn)完成,較傳統(tǒng)方法技術(shù)先進(jìn),定位準(zhǔn)確。定位后在切檢中病變部位明確,手術(shù)醫(yī)生有的放矢,克服了反復(fù)尋找病變給患者帶來(lái)的痛苦。對(duì)病理科醫(yī)師來(lái)說(shuō),SCNB的優(yōu)勢(shì)在于彌補(bǔ)了外科切取活檢和針吸細(xì)胞學(xué)檢查定位困難的不足。由于所取的組織量多,進(jìn)行組織病理學(xué)檢查時(shí)結(jié)果更可靠。因其術(shù)前即能確定乳腺癌的病理類型及分化程度,對(duì)確定手術(shù)術(shù)式或放、化療的選擇具有重要意義,尤其為保乳手術(shù)的選擇提供了客觀依據(jù)。而對(duì)于良性病變,因其假陰性率很低,可免除進(jìn)一步手術(shù)活檢。放射科、外科及病理科醫(yī)師應(yīng)密切配合,加強(qiáng)對(duì)NPBL的診斷和治療,認(rèn)真仔細(xì)做好每一個(gè)環(huán)節(jié),從而提高早期乳腺癌特別是隱匿性乳腺癌的診斷率及患者的生存率。但是SCNB畢竟為有創(chuàng)檢查,而且穿刺活檢有可能導(dǎo)致乳腺內(nèi)瘢痕的形成,增加以后X線隨訪的困難。因此,作為放射科醫(yī)生應(yīng)在反復(fù)仔細(xì)讀片后,再做出是否活檢的建議。

1.蔡振鑫.在不能捫及乳腺腫塊中針刺定位下乳腺切開(kāi)活檢的診斷正確性.國(guó)外醫(yī)學(xué)?外科學(xué)分冊(cè),2000,27:300-301

2.HafftyBG,Lee C,Philpotts L,et al.Prognostic significance of mammographic detection in a cohort of conservativelytreated breast cancer patients.Cancer J Sci Am,1998,4:35-40

3.Al-Sobhi SS,Helvie MA,Pass HA,et al.Extent of lumpectomy for breast cancer after diagnosis bystereotactic core versus wire localization biopsy.Ann Surg Oncol,1999,6:330-335

4.葛玲玉,錢(qián)秉坤,許順良,等 .立體定位導(dǎo)絲導(dǎo)向活檢不能觸及的乳腺病灶 .中華放射學(xué)雜志,2001,35:189-192

5.羅定存,李霄陽(yáng),倪耀忠,等.乳腺鉬靶立體定位手術(shù)活檢在T0乳腺癌診斷中的應(yīng)用.中華普通外科雜志,2003,18:725-726

6.彭東紅,李 瑩,馬 捷,等.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是提高乳腺不可捫及病變X線立體定位核芯針活檢及定位針置入切取活檢成功率的保證.臨床放射學(xué)雜志,2004,23:386-389

7.湯 發(fā),龔柳燕,佘響云,等.X線立體定位活檢在乳腺微小病變的臨床應(yīng)用 .中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18:905-906