◆宋曉霞 王曉燕 彭迎春 彭 煒

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院 北京 100069

責任編輯:姚 濤

基于村衛(wèi)生室在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設中的重要作用，首都醫(yī)科大學承擔了《赤腳醫(yī)生現(xiàn)象對當前首都農(nóng)村衛(wèi)生工作的啟示研究》課題，課題組成員于2009年7月和2009年12月先后2次深入北京市H區(qū)的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行實地研究，共對40家村衛(wèi)生室、42位村醫(yī)進行了實地調(diào)查和深入訪談。

1 村衛(wèi)生室現(xiàn)狀

H區(qū)位于北京市北部，總面積為2 128.7平方千米，常住總人口約35.8萬人，共292個行政村。為全面貫徹落實《北京市農(nóng)村衛(wèi)生機構標準化建設“1486”工程和傳染病接診室、專用門診、隔離留觀室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救站建設》文件精神，H區(qū)于2005年啟動標準化村衛(wèi)生室建設項目208個，建設面積10 066平方米，投入資金1 123.2萬元，并且投資125萬元為衛(wèi)生室配齊了醫(yī)療設備，于2005年11月底完成竣工驗收工作。

H區(qū)村衛(wèi)生室的設置和衛(wèi)生服務人員的配備參照自然地理位置、人口情況、服務半徑和原村衛(wèi)生室地址等進行規(guī)劃設置。村中人口在3 000人內(nèi)設村衛(wèi)生室，超過這一規(guī)模則設置社區(qū)衛(wèi)生服務站。所調(diào)查的42個行政村中，每個村均設有一個衛(wèi)生室，不存在一個行政村有多個衛(wèi)生室的情況。

1.1 人員現(xiàn)狀

除了個別村衛(wèi)生室有2～3名村醫(yī)外，其它的37個村衛(wèi)生室均只有1名村醫(yī)。本次采訪到的村醫(yī)均為本村村民，他們基本是以赤腳醫(yī)生轉變到個體醫(yī)生的，也有人是返聘至此。另外，他們亦醫(yī)亦農(nóng)，工作時間較靈活，在行醫(yī)的同時也能照顧家里和農(nóng)活，還能做到隨時出診，夜間也能隨叫隨到。這使得衛(wèi)生人力資源得到了較為合理的利用。

1.1.1 村醫(yī)的年齡結構 所訪談的村醫(yī)中年齡最小者43歲，年齡最大者69歲，平均年齡為 56.88±6.18歲。顯然，這支村醫(yī)隊伍的年齡偏大，面臨年齡結構老化、后繼乏人的困境。

1.1.2 村醫(yī)的知識結構 如表1所示，所調(diào)查的村醫(yī)文化程度總體而言以高中或中專學歷為主，有28人，占66.7%;初中學歷 12 人，占 28.5%;大專學歷僅2人，占4.8%。

表1 村醫(yī)學歷構成

1.2 功能現(xiàn)狀

1.2.1 村衛(wèi)生室的服務能力分析[1]本次調(diào)研中，90%以上的村衛(wèi)生室接受了政府4萬元的資金補助，完成了標準化建設，并對醫(yī)療設備進行了標配。配置品目主要包括聽診器、體溫計、身高體重計、血壓計、高壓消毒鍋等醫(yī)療設備以及一些基本的辦公設備。這說明，村衛(wèi)生室已初步具備滿足村民基本醫(yī)療需求的硬件設施條件。

從2008年起，北京市按照鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的村級公共衛(wèi)生和村級常見病防治2項職能，采取“政府購買服務”的方式分別給予定額補助。其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔村級公共衛(wèi)生工作職能的部分，每人每月補助400元;承擔常見疾病防治，為群眾提供零差價藥品職能的部分，每人每月也補助400元，合計每人每月800元[2]。同時達到一定年齡的村醫(yī)還享有養(yǎng)老保險?？梢姶逍l(wèi)生室已具有提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的資金支持。這些都為公共衛(wèi)生工作和基本醫(yī)療服務的開展提供了保證，相比個體行醫(yī)時期，村衛(wèi)生室的服務能力已有所提升。

1.2.2 服務現(xiàn)狀 村衛(wèi)生室的基本職能和服務內(nèi)容主要包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療2大部分。調(diào)查顯示，各衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務普遍高于公共衛(wèi)生服務。目前提供的公共衛(wèi)生服務所占比例差別較大，但是有多于1/3的衛(wèi)生室提供的公共衛(wèi)生服務占到了總服務量的50%以上，其余主要集中在30%以下。村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務的開展情況，見表2。

該區(qū)的衛(wèi)生室已經(jīng)不再開展寄生蟲病、地方病、托幼機構的管理和免疫接種工作，村民需上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行免疫接種或由衛(wèi)生院統(tǒng)一安排人員開展。

在基本醫(yī)療方面，村衛(wèi)生室主要提供常見病、多發(fā)病的初級診治和轉診服務。

1.3 管理體制及運行機制

H區(qū)的村衛(wèi)生室管理主要涉及村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理以及三者之間的關系。[3]

1.3.1 村衛(wèi)生室的資產(chǎn)歸屬 H區(qū)村衛(wèi)室的房屋產(chǎn)權歸村委會，村醫(yī)享有無償使用權。區(qū)衛(wèi)生局按照標準為村衛(wèi)生室無償統(tǒng)一配備了辦公、醫(yī)療設備，并規(guī)定“配備的所有辦公、醫(yī)療設備為公共財務，任何個人、任何單位和機構都無權挪做它用?！?/p>

1.3.2 上級管理機構及管理內(nèi)容

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是村衛(wèi)生室的主要上級管理機構，對其實行行業(yè)管理。衛(wèi)生院主要對衛(wèi)生室進行業(yè)務管理，包括下發(fā)各級衛(wèi)生行政部門的文件，組織安排業(yè)務培訓、進修，統(tǒng)一布置預防保健工作等;對衛(wèi)生室的辦公、醫(yī)療設備負有監(jiān)督檢查權并建立臺賬，如有丟失損壞情況要求及時上報。但衛(wèi)生院不干涉衛(wèi)生室的財務管理，也不參與分配。

在觀察中發(fā)現(xiàn)，村委會一般不干預衛(wèi)生室的具體事務。通常情況下，村委會會承擔衛(wèi)生室水電費、暖氣費、設備維修費中的一項或多項。另外，村支部書記會不定期對其查崗和傳達意見(主要集中在C鄉(xiāng))。村委會還負責協(xié)調(diào)村醫(yī)和村民的關系。但是購進藥品所需資金幾乎都由村醫(yī)自己墊付。

2 存在的問題

2.1 管理體制

H區(qū)于2005年完成村衛(wèi)生室標準化建設，2008年開始采取政府購買服務的方式給村醫(yī)適當補助。而在此之前，村衛(wèi)生室一直是由個人承包，自負盈虧。村醫(yī)在村衛(wèi)生室服務，每月由政府發(fā)放800元，實際一般發(fā)600元，另200元為績效酬金，待考核后發(fā)放。村衛(wèi)生室并沒有像上個世紀六、七十年代一樣納入到體制中。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室被排除在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的報銷范圍之外，村民要想報銷只能去社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)去尋醫(yī)問藥。這也在一定程度上掣肘村衛(wèi)生室的發(fā)展。

表2 村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務開展情況

2.2 法律責任不清

北京市政府文件規(guī)定，村衛(wèi)生室隸屬于行政村村委會。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室雖有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，但許可證上法人代表一欄是空白，主要負責人一欄填寫的均為村醫(yī)的名字。對于衛(wèi)生室是否能夠獨立承擔民事法律責任，法律界目前尚存在爭議。是村衛(wèi)生室作為獨立的民事責任主體，還是其與村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級衛(wèi)生行政主管部門連帶承擔民事責任[4]，或者其他尚未定論。

由于村衛(wèi)生室近年來一直在醫(yī)療衛(wèi)生體制之外，對于衛(wèi)生室的法律責任問題，村醫(yī)自己也不清楚。訪談中，有 12個村醫(yī)(28.6%)表示目前還沒遇到過醫(yī)療糾紛，但一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，應該是自己負責。個別村醫(yī)表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也會提供幫助。只有X村衛(wèi)生室村醫(yī)表示自己曾遇到過醫(yī)療糾紛，因為給患者使用阿托品過量以致患者顏面潮紅，最后該村醫(yī)賠付患者800元，村委會賠付患者500元。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生準入門檻過高

《鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)從業(yè)管理條例》第十五條規(guī)定，未經(jīng)注冊取得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的，不得執(zhí)業(yè)。但想要注冊必須通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，而現(xiàn)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試門檻相對較高，使得部分未注冊的村醫(yī)無能力通過考試，而有些地區(qū)因位置偏遠又無人愿意調(diào)入該地行醫(yī)。這就造成了只能讓有經(jīng)驗的村醫(yī)在無證的情況下事實執(zhí)業(yè)的尷尬境地。2010年3月衛(wèi)生部發(fā)布了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的試點通知》，此次考試單獨命題，單獨劃定合格線。但這只針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗行醫(yī)但無執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生并未被考慮在內(nèi)。

2.4 村醫(yī)年齡老化，村衛(wèi)生室后繼乏人

所訪談的村醫(yī)年齡在43～69歲之間，平均年齡接近67歲。隨著時間推移，這些村醫(yī)將逐漸退休，但新生力量卻沒有被及時吸納進來。訪談中，對于村中的年輕人是否有意愿從事村醫(yī)工作，有 3個(7.14%)村衛(wèi)生室的村醫(yī)表示不清楚，其余村醫(yī)均表示村里的年輕人并不愿意從事村醫(yī)工作。

2.5 村醫(yī)的知識結構陳舊

在訪談的42位村醫(yī)中，有39位村醫(yī)均是以前的赤腳醫(yī)生行醫(yī)至今，文化程度較低。為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務水平，促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，H區(qū)衛(wèi)生局制定了該區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓規(guī)劃和實施方案，以指導當?shù)氐拇遽t(yī)崗位培訓工作，具體由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院組織實施。但是多數(shù)村醫(yī)年事已高，或學習能力降低，在短時間內(nèi)難以快速更新知識結構。這也使得村醫(yī)的服務能力與村民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間差距越拉越大。

3 對策與建議

促進基本公共衛(wèi)生均等化是新醫(yī)改的亮點。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生職能作用有所提升，如村民的健康檔案管理、慢性管理等都開展得較好。值得注意的是，村衛(wèi)生室游離于“體制外”的尷尬境遇和村醫(yī)隊伍后繼乏人的緊迫問題該如何解決。

3.1 將村衛(wèi)生室納入到體制內(nèi)管理

村級衛(wèi)生機構無論采取什么組織形式，使用什么機構名稱，都應納入到體制內(nèi)進行管理。與社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)相比，村衛(wèi)生室有其獨特的優(yōu)勢，村醫(yī)離村民近，熟悉村民的生活方式及病情。村醫(yī)多為本村村民，能隨時出診，容易做到24小時應診且成本較低。村醫(yī)實際上是亦農(nóng)亦醫(yī)，在行醫(yī)的同時也照顧了家里和農(nóng)活，這樣也相應提高了村醫(yī)的經(jīng)濟收入。將村醫(yī)納入到體制內(nèi)，能提高村醫(yī)的積極性，可以充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的優(yōu)勢。

同時，應將村衛(wèi)生室納入到新農(nóng)合報銷范圍之內(nèi)，避免村民為享受報銷而舍近求遠，給看病帶來不便，這也有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利開展。

3.2 降低準入門檻，盡快培養(yǎng)后備人才

如何建設一支好的農(nóng)村“健康守門人”的隊伍，是當前醫(yī)改亟需解決的問題。國家新一輪醫(yī)改把“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設”列為一大工作重點?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》中，政府承諾采取多種措施為基層醫(yī)療機構，特別是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構培養(yǎng)人才，解決后續(xù)人才短缺問題。

要想充實農(nóng)村衛(wèi)生后備力量，就必須培養(yǎng)新的人才，探索符合實際的農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式。一是可以使教育本土化。根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生需求制定培養(yǎng)目標，選擇當?shù)厣炊ㄏ蚺囵B(yǎng)，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)縣建立教學基地[6]，學成后回原地工作;二是降低準入門檻。統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試，把一些愿意進入農(nóng)村工作的人才擋在了門外。2010年3月衛(wèi)生部出臺了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的試點通知》，有針對性地解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員資格準入問題，適當降低準入門檻，使得這些“留得住”的人員首先能“下得去”。這樣的改革思路同樣適用于村衛(wèi)生室的人員準入問題，按照農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)目標，設置相應的考核和準入標準，吸納一批愿意投身農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)、能滿足農(nóng)村基本衛(wèi)生需求、符合農(nóng)村實際的衛(wèi)生人才隊伍，使得他們踏踏實實、全心全意服務農(nóng)村居民，做好農(nóng)村“健康守門人”。

3.3 打破“平均主義”的補助標準[5]

北京市對鄉(xiāng)村醫(yī)生采取定額補助的辦法，這種“平均主義”的補助標準必然影響村醫(yī)的工作積極性。建議補助標準應設置層次和級別，與村醫(yī)的工作能力、服務態(tài)度、防保任務的完成情況等掛鉤。應強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的考核，將考核結果和補助經(jīng)費的發(fā)放相結合，體現(xiàn)村醫(yī)之間工作的差異性，以調(diào)動村醫(yī)工作的積極性。

[1] 李 彬.村衛(wèi)生室在新農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中的社會角色研究[D].武漢:華中科技大學，2008:100－103.

[2] 王劉芳.北京市2008年起鄉(xiāng)村醫(yī)生每月可以領取補貼800元[N].北京日報，2008.01.24(4).

[3] 王忠誠.中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[M].北京:中國古籍出版社，2006.822 －825.

[4] 王 彪.村衛(wèi)生室責任主體資格初探[N].貴州民族報，2009.12.28(4).

[5] 王 瑩.農(nóng)村衛(wèi)生資源綜述[J].中國衛(wèi)生質量管理，2010，19(7):84.

[6] 呂兆豐.摸天踩地 全面創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式[J].中國高等教育，2008(7):8－9.