徐愛蘭

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

支氣管擴(kuò)張是呼吸科常見的疾病，常伴有細(xì)菌感染和支氣管阻塞，常規(guī)治療方法是抗生素治療加體位引流排痰，引流不暢容易加重病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，進(jìn)一步損害肺功能。支氣管灌洗術(shù)是一種安全有效的治療方法，已廣泛用于臨床，在解除患者痰液阻塞深部氣道所致呼吸困難，控制感染，救治患者的生命等方面取得了顯著效果?，F(xiàn)將我院55例支氣管灌洗術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 105例病例經(jīng)高分辨率CT、支氣管造影而診斷為支氣管擴(kuò)張。發(fā)病時(shí)間均在2年以上。按隨機(jī)方法將105例病例分為治療組和對(duì)照組 。治療組55例，男33例，女22例，年齡15～70歲，平均年齡45歲;對(duì)照組50例，男26例，女24例，年齡17～73歲，平均年齡50歲。兩組病人在性別及年齡上無明顯差異性。兩組病人的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰，偶有痰中帶血絲，咯血、發(fā)熱。其中兩組病人均有咳嗽、咳膿痰，治療組咯血9例，占16.4%;發(fā)熱20例，占36.4%。對(duì)照組咯血7例，占14%;發(fā)熱18例，占36%。治療組的病人均被告知行電子氣管鏡的適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)，并均簽署了知情同意書。

1.2 儀器和藥物 電子支氣管鏡(Fujinon EB-270S型電子支氣管鏡)，2%利多卡因，保護(hù)性無菌毛刷，全血瓊脂培養(yǎng)基等。灌洗液配制:無菌生理鹽水500 mL。局部給藥的配制:丁胺卡那0.4 g加生理鹽水5 mL。

1.3 治療方法 治療組和對(duì)照組均予常規(guī)抗生素、祛痰、體位引流、吸氧治療，同時(shí)對(duì)治療組還給予氣管鏡支氣管灌洗并局部給藥，方法為:氣管鏡常規(guī)消毒，術(shù)前局部用利多卡因霧化吸入進(jìn)行表面麻醉然后，在插入氣管鏡過程中，必要時(shí)緩緩注入利多卡因適量進(jìn)行表面黏膜麻醉。邊進(jìn)鏡邊檢查，邊吸引氣管、支氣管分泌物，充分吸凈氣道內(nèi)的痰液或分泌物。根據(jù)氣管鏡所見或CT選擇病變部位，部分病人用保護(hù)性無菌毛刷作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。將氣管鏡前端嵌入病變的肺葉或肺段支氣管開口處，然后用無菌生理鹽水高壓注入病變肺葉行支氣管灌洗術(shù)，每次注入10 mL，停留片刻以期灌洗液和支氣管、肺組織充分接觸混合，負(fù)壓吸引，重復(fù)8～10次不等，待灌洗液變澄清后，于病變部位注入丁胺卡那0.4 g加生理鹽水5 mL，灌洗液保留。支氣管灌洗術(shù)時(shí)間每次約15～30 min，每周1～2次，所有病人同時(shí)予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，均為2周后觀察療效。

1.4 療效判斷 通過治療后病人的癥狀減輕程度來判斷療效。顯效:咳嗽、咳膿痰癥狀緩解、咯血停止和肺部濕啰音明顯減少，熱退;血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常;胸部X線或胸部CT片炎性病灶基本吸收，肺小葉復(fù)張。有效:上述癥狀明顯減輕，咯血次數(shù)及量均減少，肺部啰音減少，血常規(guī)基本恢復(fù)正常，胸部X線或胸部CT片炎癥病灶部分吸收。無效:咳嗽、咳膿痰仍明顯，痰量仍較多，并有出現(xiàn)大咯血的情況，肺部啰音增多，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例較前增多，胸部X線或胸部CT片炎癥病灶無明顯吸收或病情加重。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療組顯效35例，有效17例，無效3例，有效率94.5%;對(duì)照組顯效32例，有效8例，無效10例，有效率80.0%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.92，P ＜0.05)。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組的療效比較

2.2 癥狀、體征療效 治療組與對(duì)照組癥狀、體征緩解時(shí)間的比較見表2。

表2 治療組與對(duì)照組癥狀、體征緩解時(shí)間的比較 (d)

2.3 不良反應(yīng) 在行電子氣管鏡支氣管灌洗過程中有5例患者分別出現(xiàn)嗆咳、氣促、心率加快等癥狀，且全部為65歲以上病人，1例嗆咳病人經(jīng)氣管內(nèi)緩慢注入利多卡因后緩解，并繼續(xù)完成操作。有4例病人的指脈氧飽和度降至80%，立即停止操作，并給予加大氧流量輸氧，30 min后癥狀緩解。

3 護(hù)理

3.1 治療前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者對(duì)纖維支氣管鏡檢查術(shù)的心理反應(yīng)是影響其耐受力的主要因素［1］，治療前應(yīng)詳細(xì)了解患者的心理狀況，解釋治療的目的、意義和操作過程以及治療中可能出現(xiàn)的不適和配合要領(lǐng)，使患者對(duì)檢查的安全性等方面的問題有所了解，消除患者恐懼、緊張心理，取得其高度信任，使患者有充分的心理準(zhǔn)備［2］。

3.1.2 治療前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解病史，凡有嚴(yán)重的心臟病、心功能障礙、呼吸困難明顯、大咯血、哮喘發(fā)作、凝血機(jī)制異常、體質(zhì)極度虛弱不能耐受者，禁忌或慎行纖支鏡檢查［3］。查看胸片及胸部CT檢查，了解病變的部位和范圍?；颊咧委熐敖?、禁食6～8 h，避免進(jìn)鏡時(shí)刺激引發(fā)惡心、嘔吐而造成誤吸。治療前給予2%利多卡因10 mL霧化吸入行黏膜表面麻醉，予鼻道管持續(xù)吸氧3 l/min。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 護(hù)士協(xié)助患者平臥于床上，頭稍向后仰，用無菌治療巾蓋住患者眼部，囑患者全身放松，經(jīng)鼻插鏡，當(dāng)氣管鏡插入到達(dá)聲門時(shí)，從氣管鏡的給藥口處注入2%的利多卡因溶液2 mL。此時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣后緩慢地張口呼氣，有利于聲門更好地麻醉并使聲門打開，以順利插管及防止因插管造成患者過度的嗆咳，影響插管進(jìn)行［4］。同時(shí)告訴患者氣管鏡進(jìn)入聲門時(shí)會(huì)有惡心、咳嗽、氣憋感覺，屬正常反應(yīng)，應(yīng)放松并張口呼吸，囑有痰可輕咯出。氣管鏡進(jìn)入主氣管后，立即注入2%利多卡因2 mL以減少氣道痙攣，停留1 min再繼續(xù)操作。

3.2.2 將氣管鏡前端嵌入病變的肺葉或肺段支氣管開口處，然后用無菌生理鹽水高壓注入病變肺葉行支氣管灌洗，每次注入10 mL，停留片刻以期灌洗液和支氣管、肺組織充分接觸混合，負(fù)壓吸引，重復(fù)8～10次不等，待灌洗液變澄清后，于病變部位注入丁胺卡那0.4 g加生理鹽水5 mL，保留灌洗液。支氣管灌洗時(shí)間每次約15～30 min。灌洗時(shí)氣管鏡必須保持楔入為止，以防止灌洗液逸出及大氣道污染。負(fù)壓吸引應(yīng)保持在50～100 mmHg左右，負(fù)壓過大時(shí)導(dǎo)致支氣管閉陷和損傷，影響回收量，吸力過高還可損傷氣道黏膜導(dǎo)致出血。灌洗時(shí)為避免支氣管黏膜損傷出血，吸引應(yīng)為間斷性［5］。

3.2.3 術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電、血氧飽和度和血壓的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人呼吸、血氧飽和度、脈搏、血壓、神志、心率、口唇有無紫紺等情況，若異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并做好相應(yīng)處理。退鏡后患者患側(cè)臥位5～10 min，術(shù)后觀察30 min，并向患者說明術(shù)后可能發(fā)生的反應(yīng)，如短時(shí)間內(nèi)鼻咽喉不適、疼痛、痰中帶血等，囑患者將痰咳出［6］。無明顯不適護(hù)送回病房。在行氣管鏡支氣管灌洗過程中有5例患者分別出現(xiàn)嗆咳、氣促、心率加快等癥狀，且全部為65歲以上病人，1例嗆咳病人經(jīng)氣管內(nèi)緩慢注入利多卡因后緩解，并繼續(xù)完成操作。有4例病人的指脈氧飽和度降至80%，立即停止操作，并給予加大氧流量輸氧30 min后癥狀緩解。

3.2.4 治療完畢后觀察記錄灌入量和吸出量，以評(píng)價(jià)回收率，同時(shí)觀察吸出物的性狀和量。痰標(biāo)本及時(shí)送檢。

3.3 治療后護(hù)理 ①治療后囑患者禁食禁飲2 h，以免造成誤吸，少說話以免加重咽喉部不適。向患者說明術(shù)后出現(xiàn)咽喉不適、胸悶，休息后可緩解，少量咯血或痰血不需特殊處理，咯血量多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。②治療后觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難癥狀，有少量咯血或痰血不需特殊處理，咯血量多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理。③肺灌洗后肺泡內(nèi)殘留灌洗液、痰液，治療后指導(dǎo)并協(xié)助患者咳嗽排痰，從下而上，從外周向中心叩肺體療，促進(jìn)肺泡內(nèi)殘留的灌洗液排出。

4 小結(jié)

支氣管擴(kuò)張患者由于支氣管黏膜水腫和膿性分泌物增加，支氣管易被阻塞而致肺不張，加之有的患者體質(zhì)衰弱、無力排痰等原因，常規(guī)的體位引流方法引流效果不理想，常常造成全身用藥效果不佳，感染難以控制。應(yīng)用氣管鏡支氣管灌洗術(shù)能直接清除氣管內(nèi)的膿性分泌物、痰栓、血痂和致病菌，利于氣管的通暢，使囊性擴(kuò)張中的膿性分泌物能稀釋排出，小氣道重新開放，利于肺部炎癥的吸收消散，肺功能的恢復(fù)。

隨著氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，氣管鏡支氣管灌洗術(shù)是比較安全的，從本院開展的情況來看，患者并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，只是一過性的氣促、心率加快等癥狀，立即停止操作，并給予輸氧后癥狀就能緩解。因此筆者認(rèn)為氣管鏡支氣管灌洗術(shù)以其操作簡(jiǎn)便、安全、療效好而并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療支氣管擴(kuò)張的一種有效方法。護(hù)士應(yīng)在治療前做好充分準(zhǔn)備，做好宣教指導(dǎo)和心理護(hù)理，術(shù)中密切觀察生命體征的變化，吸痰、沖洗時(shí)動(dòng)作要準(zhǔn)確、快捷、輕柔，減少對(duì)患者的不良刺激，術(shù)后做好排痰指導(dǎo)和病情觀察。

［1］柳 南，劉建明，唐秋萍.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)支氣管鏡檢查患者心理壓力的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010，3(下旬刊):117 －118.

［2］楊 晶，姜學(xué)萍.床旁纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2004，94(7):635.

［3］寧獻(xiàn)芬，劉海麗.經(jīng)纖維支氣管鏡治療重癥肺部感染258例的護(hù)理體會(huì)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(3):312.

［4］李月艷.纖維支氣管鏡檢查術(shù)的護(hù)理干預(yù)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(24):4186.

［5］張志蘭.經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗的護(hù)理體會(huì)［J］.江西醫(yī)藥，2010，45(7):736.

［6］齊國(guó)芬.纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理體會(huì)［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，10(32):796.