趙玉洲,韓廣森,顧焱暉,馬鵬飛,魯朝敏

(河南省腫瘤醫(yī)院普外科,河南鄭州,450003)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,胃竇癌行遠(yuǎn)端胃切除 +D2淋巴結(jié)清掃是局部進(jìn)展期胃竇癌治療的規(guī)范手術(shù)方式[1]。如何快速安全地完成該手術(shù)操作一直是外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。本院普外科于 2006年 12月 ～2011年 6月在根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中采用兩階段法手術(shù)操作,有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)出血,并保證了手術(shù)的根治性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇 2006年12月 ～2011年 5月本院普外科收治的 76例符合遠(yuǎn)端胃切除 +D2淋巴結(jié)清掃指征患者。男 45例,女 31例;年齡 30～76歲,中位年齡 62.3歲;TNM分期為Ⅰ期 2例、Ⅱ期 17例,Ⅲ期 57例 。所有患者隨機(jī)分為 2組:兩階段法手術(shù)組(觀察組)38例,其中男 22例,女16例,年齡 30～74歲,中位年齡 61.5歲,病程 3月 ～10月,平均(6.5±4.5)月,腫瘤直徑≤4 cm的 20例,腫瘤直徑 >4 cm的 18例,高、中分化 24例,低、未分化 14例,TNM分期為Ⅰ期 1例、Ⅱ期 8例、Ⅲ期 29例;常規(guī)手術(shù)組(對(duì)照組)38例,其中男 23例,女 15例,年齡 31～76歲,中位年齡 62.3歲,病程 4月 ～9月,平均(6.2±3.7)月,腫瘤直徑≤4 cm的 22例,腫瘤直徑 >4 cm的 16例,高、中分化 23例,低、未分化 15例,TNM分期為Ⅰ期1例、Ⅱ期 9例、Ⅲ期 28例。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

觀察組采用正中切口進(jìn)腹,探查腹、盆腔明確無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤未累及周圍組織器官可行根治性切除。切除第 1階段(淋巴結(jié)預(yù)切除階段):①遵循囊外切除原則,完整切除大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉,左側(cè)解剖至幽門下方自根部切斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈和幽門下血管,將 No6組及 No14組淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè)(圖 1),右側(cè)在胃網(wǎng)膜左血管根部結(jié)扎切斷,將 No4組淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè);②行 Kocher切口,術(shù)者左手自 Kocher切口以食指和拇指完全控制肝門,銳性解剖并自根部切斷、結(jié)扎胃右動(dòng)靜脈和幽門上血管,將 No5組淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè);③直線切割吻合器在距離腫瘤遠(yuǎn)端 2～6 cm切斷十二指腸。④自肝臟側(cè)切開肝胃韌帶至腹段食管右側(cè),將 No3、No1組淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè)。切除第 2階段(淋巴結(jié)切除階段):①向左上腹翻轉(zhuǎn)并上提胃體,左手再次進(jìn)入Kocher切口同法控制肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、胃左動(dòng)靜脈、脾動(dòng)脈干、胃后等血管(圖 2)。自肝門向脾門方向整塊切除 No12a、No8、No9、No7、No11組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織,一并切斷胃后血管。②緊貼胃壁自腹段食管右側(cè)完整切除小網(wǎng)膜前葉和后葉,清掃 No1、No3淋巴結(jié)。③根據(jù)胃癌胃遠(yuǎn)端根治切除術(shù)原則,在預(yù)切除線切斷胃體及相應(yīng)淋巴結(jié)。消化道重建采用BillrothⅠ式吻合或改良 BillrothⅡ式吻合,吻合結(jié)束后關(guān)閉系膜裂孔,放置腹腔引流管,清點(diǎn)器械敷料,關(guān)腹。對(duì)照組切口及探查同觀察組,采用常規(guī)方法清掃淋巴結(jié)并切除標(biāo)本,消化道重建及關(guān)腹同觀察組。

圖1 切除第 1階段

圖2 切除第 2階段

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì) 2組手術(shù)時(shí)間、總淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和 5年生存率。

1.4 隨訪

采用電話和門診隨訪,觀察組隨訪率為84.2%(32/38),對(duì)照組隨訪率為 78.9%(30/38)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較

2組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)和住院時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05),觀察組手術(shù)出血量明顯少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 1。

表 1 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 4例(10.5%),其中胃癱 2例、切口感染 2例;對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例(13.2%),其中胃癱 1例、胰瘺 1例、切口感染 3例,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈。隨訪觀察組患者 5年生存率為 47.3%,對(duì)照組為 45.1%,2組無(wú)顯著性差異。

3 討 論

目前早期和局部進(jìn)展期胃癌的治療原則仍是以手術(shù)為主的綜合治療[2],隨著近年來(lái)外科操作水平的不斷提高,日本報(bào)道單純外科手術(shù)可使胃癌術(shù)后 5年生存率達(dá)到 60%以上,聯(lián)合輔助化療甚至可達(dá) 70%以上。我國(guó)的胃癌手術(shù)治療效果亦在持續(xù)提高,總體來(lái)說(shuō)目前國(guó)內(nèi)胃癌患者手術(shù)后 5年生存率達(dá) 40%左右[3]。但與國(guó)際先進(jìn)水平仍有一定差距。如何提高胃癌患者術(shù)后生存率一直是外科醫(yī)生關(guān)注的重要問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)進(jìn)展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá) 80%以上,如何確保安全而有效的淋巴結(jié)清掃是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵所在[4]。

D2手術(shù)已作為局部進(jìn)展期胃癌患者行 R0切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),已被西方國(guó)家普遍接受[5]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)手術(shù)學(xué)往往著重描述獨(dú)立的淋巴結(jié)分組清掃技巧。如何在標(biāo)本切除同時(shí)一并整塊清掃相關(guān)淋巴結(jié)鮮有報(bào)道。胃竇癌患者行胃遠(yuǎn)端根治切除術(shù)的手術(shù)指征是:①胃遠(yuǎn)側(cè)端癌及其波及胃中部遠(yuǎn)側(cè)者、胃中部局限癌,②TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期;③癌腫無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于第Ⅲ站以內(nèi);④無(wú)癌性腹水;⑤全身狀態(tài)可耐受手術(shù)。本研究所有入組患者均符合以上手術(shù)指征。

本院自 2006年底在常規(guī)胃癌淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性的提出了兩階段法遠(yuǎn)端胃切除 +D2淋巴結(jié)清掃完全符合“整塊切除”的外科原則,亦可確保淋巴清掃的徹底性,取得了較好的療效,本研究中觀察組患者5年生存率達(dá)47.3%。根據(jù)兩階段法遠(yuǎn)端胃切除 +D2淋巴結(jié)清掃手術(shù)設(shè)計(jì):我們將相關(guān)血管切斷后所屬淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè)最終連同標(biāo)本一并移除的操作定義為淋巴結(jié)切除。而將血管保留,血管周圍淋巴脂肪組織廓清的手術(shù)操作定義為淋巴結(jié)清掃。因此在遠(yuǎn)端胃切除 +D2淋巴結(jié)清掃的過(guò)程中我們將手術(shù)分為淋巴結(jié)預(yù)切除和淋巴結(jié)切除 2個(gè)階段 :第 1階段主要是 No1、No3、No4、No5、No6組淋巴結(jié)保留于標(biāo)本側(cè)的預(yù)切除。在這一階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行 Kocher切口的完成、十二指腸盡早離斷、肝胃韌帶完全切開等三步重要操作,可為第 2階段淋巴結(jié)切除階段提供左手控制和由平面解剖向立體解剖變換的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

切除第 2階段稱之為淋巴結(jié)切除階段,助手將胃體向左側(cè)上提,為 No12a、No8、No9、No7、No11組淋巴結(jié)徹底清掃提供了有效的操作空間。術(shù)者可利用左手經(jīng) kocher切口自肝門后方進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,通過(guò)食指和拇指的觸覺結(jié)合直視下操作可準(zhǔn)確辨別出肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃后等重要血管及變異的副肝動(dòng)脈等。右手使用剪刀在胰腺上緣進(jìn)行連續(xù)解剖,本階段相關(guān)淋巴結(jié)脂肪組織清掃往往可在數(shù)分鐘內(nèi)完成,該操作與日本高橋孝倡導(dǎo)利用剪刀解剖的“一手動(dòng)”[6]方法有相似之處。傳統(tǒng)的手術(shù)學(xué)鮮有強(qiáng)調(diào)運(yùn)用血管控制技術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之說(shuō)。而我們?cè)诮陙?lái)已將血管控制技術(shù)運(yùn)用于右半結(jié)腸切除術(shù)[7-8]、直腸癌根治術(shù)[9]、胰十二指腸切除[10]等多種手術(shù)操作中。在本研究中所有患者第 2階段操作均采用銳性解剖方法,有效縮短了手術(shù)時(shí)間,結(jié)合血管控制技術(shù)本研究組患者出血量明顯低于對(duì)照組,且多數(shù)患者術(shù)后無(wú)乳糜漏、胰漏及術(shù)區(qū)積液等并發(fā)癥發(fā)生。

應(yīng)用兩階段法遠(yuǎn)端胃切除 +D2淋巴結(jié)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①完整切除橫結(jié)腸系膜前葉,以貫徹囊外切除原則;②切除第 1階段中胃結(jié)腸靜脈干附近應(yīng)小心解剖,避免撕裂胃結(jié)腸靜脈干引起術(shù)中出血情況,但如發(fā)生意外出血,可暫停手術(shù)操作以紗墊行局部壓迫控制出血,術(shù)者迅速完成Kocher切口,移除沙墊后術(shù)者左手拇指與其余四指經(jīng)該切口對(duì)掌壓迫出血部位即可在完全控制出血的情況下縫扎出血部位;③切除第 2階段“一手動(dòng)”清掃過(guò)程中可能出現(xiàn)冠狀靜脈撕裂出血,亦可在左手控制下安全縫扎該出血點(diǎn),或暫時(shí)以左手食指拇指壓迫該出血點(diǎn),切斷胃左動(dòng)脈后再處理該出血點(diǎn),往往出血量顯著減少,可有效降低止血困難。需要說(shuō)明的是使用剪刀的“一手動(dòng)”清掃往往會(huì)引起胰腺上緣的彌漫性滲血,但多數(shù)滲血可經(jīng)短暫壓迫后完全停止,而不必一一止血。總體而言,本組患者術(shù)后并發(fā)癥及平均住院時(shí)間都得到了較好控制。

本研究顯示兩階段法遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃,是一種安全有效的胃竇癌根治方法,具有較好的推廣價(jià)值。

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