江嵐 梁偉翔 謝亦農(nóng) 趙金武 王偉群 袁文琳 嚴(yán)寶妹 張華

附件區(qū)腫瘤類型多, 來源廣泛, 形態(tài)及結(jié)構(gòu)差異較大, 在二維超聲中可顯示囊性、實(shí)性及混合性三種類型的腫塊。雖然不同回聲類型腫塊與腫瘤的來源及良、惡性質(zhì)密切相關(guān), 但由于其特異度不高, 常難以鑒別。近年來, 超聲造影成像技術(shù)在鑒別各個系統(tǒng)良、惡性腫瘤中已顯示出較好的臨床優(yōu)勢, 但在附件區(qū)良、惡性腫瘤的判斷上仍無可靠的超聲造影成像指標(biāo)[1-3]。本研究通過比較不同回聲類型腫塊的超聲造影特點(diǎn), 結(jié)合病理診斷結(jié)果, 探討超聲造影成像在附件區(qū)不同回聲類型腫塊良惡性鑒別中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2008年11月—2010年11月就診于廣州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院的附件區(qū)腫塊患者共36例, 年齡為21～58歲, 平均（33.47±10.97）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴經(jīng)陰道二維超聲成像顯示附件區(qū)腫塊的患者;⑵獲得病理診斷結(jié)果的患者。均符合以上條件者納入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 超聲造影過程中圖像穩(wěn)定性較差; ⑵圖像采集不完整不能進(jìn)行時間—強(qiáng)度曲線（time - intensity curve, TIC）分析的患者; ⑶二維超聲無法準(zhǔn)確進(jìn)行附件區(qū)腫塊分類的患者。

1.4 附件區(qū)腫塊定義及類型分組

⑴附件區(qū)腫塊為生長在子宮左右兩側(cè)的輸卵管、卵巢及其周圍組織的腫塊; ⑵根據(jù)患者附件區(qū)腫塊的二維超聲特征分為單純性囊性腫塊組（共6例）、實(shí)性腫塊組（共10例）及混合性腫塊組（共20例）, 混合性腫塊組再以實(shí)性回聲面積占腫塊面積的50%為界分為兩組, ＞50%為實(shí)性為主混合性腫塊組（共11例）, ≤50%為囊性為主混合性腫塊組（共9例）。

1.5 病理分類

附件區(qū)腫塊組織學(xué)分類參照《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》的腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.6 超聲造影檢查技術(shù)及分析

1.6.1 采用GE LOGIQ 9 超聲儀器, 配置超聲造影TIC分析軟件, 用E8C陰道探頭進(jìn)行二維常規(guī)檢查。選用4C腹部探頭, MI為0.08, 在經(jīng)腹超聲造影模式下, 選擇造影的感興趣區(qū), 經(jīng)前臂肘靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑,劑量為2.4 mL/次, 全程錄制造影過程。

1.6.2 實(shí)性、實(shí)性為主混合性及囊性為主混合性腫塊選擇位于腫塊內(nèi)部且造影劑充盈較均勻、圖像較穩(wěn)定的6 mm×6 mm感興趣區(qū)域（rigion of interest,ROI）; 自動獲得TIC, 由2名研究人員獨(dú)立測量TIC指標(biāo)并取其平均值進(jìn)行比較, 其中主要內(nèi)容包括: 起始強(qiáng)度（arrival strength, AI）、峰值強(qiáng)度（peak intensity,PI）、充盈起始時間（arrival time, AT）、達(dá)峰時間（time to peak, TTP ）、廓清時間（wash-out time,WT）、造影曲線總時間（outline time, OT）及曲線下面積（area under the curve, AUC）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及統(tǒng)計處理,采用雙側(cè)檢驗(yàn), 連續(xù)變量用±s表示, 分類變量用率或百分?jǐn)?shù)表示, 連續(xù)變量多組間比較采用方差分析, 兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

單純性囊性腫塊組: 單純性囊腫4例, 巧克力囊腫2例, 均為良性, 共6例; 實(shí)性腫塊組: 良性腫塊包括闊韌帶肌瘤1例, 胃腸道間質(zhì)瘤1例, 卵巢硬化性間質(zhì)瘤1例,卵巢纖維瘤2例, 共5例, 惡性腫塊包括卵巢透明細(xì)胞癌2例, 卵巢甲狀腺類癌2例, 卵巢未分化癌1例, 共5例; 囊性為主混合性腫塊組: 炎性包裹性積液1例, 巧克力囊腫伴血塊形成4例, 卵巢漿液性囊腺瘤3例, 成熟性畸胎瘤1例, 均為良性, 共9例; 實(shí)性為主混合性腫塊組: 良性腫塊包括成熟畸胎瘤1例, 卵巢纖維瘤1例, 共2例, 惡性腫塊包括未成熟畸胎瘤1例, 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移3例, 直腸黏液腺癌卵巢轉(zhuǎn)移1例, 卵巢透明細(xì)胞癌2例, 卵巢未分化細(xì)胞癌1例, 卵巢子宮內(nèi)膜樣癌1例, 共9例。

2.2 單純性囊性腫塊的超聲造影特點(diǎn)

單純性囊性腫塊的超聲造影特點(diǎn)表現(xiàn)在腫塊周邊造影劑增強(qiáng), 而內(nèi)部無造影劑進(jìn)入, 因此, 本研究未對單純性囊性腫塊進(jìn)行TIC分析及與其他三組進(jìn)行比較（圖1）。

圖1 附件區(qū)單純性囊性腫塊二維超聲及超聲造影表現(xiàn)

2.3 實(shí)性腫塊組、囊性為主混合性腫塊組及實(shí)性為主混合性腫塊組的超聲造影TIC特性比較

AT主要表現(xiàn)為囊性為主混合性腫塊組（16.89±4.48）s及實(shí)性為主混合腫塊組（16.01±1.71）s均明顯晚于實(shí)性腫塊組（10.89±2.14）s, P＜0.01; AI主要表現(xiàn)為囊性為主混合性腫塊組（-61.41±7.05）dB,低于實(shí)性腫塊組（-34.15±31.87）dB, （P＜0.05）; PI主要表現(xiàn)為囊性為主混合性腫塊組（-41.32±8.93）dB,低于實(shí)性腫塊組（-12.81±30.45）dB, （P＜0.01）（表1, 圖2）。

圖2 附件區(qū)囊性為主混合性腫塊超聲造影及TTIICC特性

2.4 實(shí)性腫塊組內(nèi)良、惡性腫塊超聲造影TIC分析結(jié)果

超聲造影T I C分析顯示: A T方面, 惡性組（9.5±1.99）s明顯早于良性組（12.25±1.28）s, （P＜0.05）; AI方面, 惡性組（-7.97±20.91）dB明顯高于良性組（-60.32±11.63）dB, （P＜0.01）; PI方面, 惡性組（12.47±20.57）dB明顯高于良性組（-38.09±8.07）dB, （P＜0.01）。而TTP、WT、OT及AUC, 兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.6 實(shí)性為主混合性腫塊組內(nèi)良、惡性腫塊的超聲造影TIC分析

表1 附件區(qū)不同回聲類型腫塊的超聲造影TIC差異

表2 良性與惡性實(shí)性腫塊的超聲造影TIC分析

表3 良性與惡性實(shí)性為主混合性腫塊的的超聲造影TIC分析

表4 不同回聲類型惡性腫塊的超聲造影TIC差異

在實(shí)性為主的混合性腫塊中, TIC分析顯示: AT在惡性組（15.63±1.64）s早于良性組（17.72±0.69）s,P＜0.05; TTP在惡性組（47.55±21.47）s晚于良性組（26.10±1.49）s, P＜0.05; 而WT、OT、AI、PI及AUC, 兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.7 不同回聲類型惡性腫塊的超聲造影TIC差異

兩組間比較顯示, AT、AI及PI兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異。AT在實(shí)性腫塊組（9.52±1.99）s早于實(shí)性為主混合性腫塊組（15.63±1.64）s, （P＜0.01）; AI及PI在實(shí)性腫塊組（-7.97±20.91）dB, （12.47±20.57）dB高于實(shí)性為主混合性腫塊組（-37.073±22.18）dB,（-25.31±22.89）dB, （P＜0.05）, TTP、WT、OT及AUC, 兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4, 圖3、4）。

圖3 附件區(qū)實(shí)性為主混合性惡性腫塊超聲造影及TTIICC特性

圖4 附件區(qū)實(shí)性惡性腫塊超聲造影及TTIICC特性

3 討 論

附件區(qū)腫塊良、惡性的鑒別是臨床與超聲診斷的一個要點(diǎn)。目前, 二維超聲能比較準(zhǔn)確地顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu), 以及不同回聲類型的腫塊, 但對鑒別腫塊的良、惡性仍存在一定的困難。

腫塊的血管是其生長發(fā)展的關(guān)鍵因素, 其生長特點(diǎn)與腫塊性質(zhì)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)密切相關(guān)且相互影響[5-7]。因此, 在區(qū)分內(nèi)部結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上, 結(jié)合腫塊血管生成特征來判斷其良、惡性可能得出較有意義的推論。目前,血管及血流動力學(xué)指標(biāo)主要通過聯(lián)合運(yùn)用二維超聲、彩色多普勒及功率多普勒超聲技術(shù)作評估, 由于附件區(qū)腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn), 上述技術(shù)檢測的血流速度、阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等數(shù)值, 在同一個腫瘤內(nèi)可獲得多個不同的值, 在不同性質(zhì)的腫瘤內(nèi)卻可能獲得相同的值[8]。因此, 在判斷附件區(qū)腫瘤良、惡性時上述方法存在一定的不足。

超聲造影成像技術(shù)可清晰顯示微細(xì)血管和組織血流灌注, 能顯著提高感興趣區(qū)組織在微循環(huán)灌注水平的檢測能力, 在判斷腫瘤血管, 特別對微小血管的灌注方式、速度及強(qiáng)度具有獨(dú)特的優(yōu)勢, 因此, 在判斷腫瘤良、惡性方面具有很好的臨床應(yīng)用價值[9]。國內(nèi)外已有超聲造影成像技術(shù)應(yīng)用于附件區(qū)腫瘤的良、惡性鑒別診斷。但由于附件區(qū)腫瘤類型及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的多樣化等原因, 可能導(dǎo)致超聲造影成像特點(diǎn)的不一致。故在具體指標(biāo)的選擇上, 部分研究認(rèn)為PI及AUC具有較高的特異性和敏感性, 部分研究則認(rèn)為TTP及WT具有較高的特異性和敏感性, 而部分研究認(rèn)為, 超聲造影增強(qiáng)方式具有更高的特異性和敏感性[10-12]?？傊? 超聲造影成像技術(shù)在判斷附件區(qū)腫瘤的良、惡性質(zhì)方面還存在不同的意見。

本研究通過聯(lián)合二維超聲技術(shù)及超聲造影成像技術(shù), 先將附件區(qū)腫瘤經(jīng)二維超聲成像的特點(diǎn)區(qū)分為單純性囊性、實(shí)性、囊性為主混合性及實(shí)性為主混合性四種不同回聲類型腫塊, 再進(jìn)行不同回聲類型腫塊的超聲造影成像及TIC分析; 對照腫塊的病理檢查結(jié)果,探討超聲造影成像技術(shù)在附件區(qū)不同回聲類型腫塊良、惡性鑒別中的應(yīng)用價值, 探索二維超聲聯(lián)合超聲造影成像技術(shù)診斷附件區(qū)腫塊性質(zhì)的應(yīng)用前景。

單純性囊性腫塊用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲已能確診者, 不必加用超聲造影檢查。

附件區(qū)囊性為主混合性腫塊中, 腫塊內(nèi)實(shí)性回聲5例未見造影劑充填, 其中4例為巧克力囊腫并血塊形成,1例為包裹性積液; 4例可見造影劑充填, 其中3例為囊腺瘤, 1例為畸胎瘤。在囊性為主混合性腫塊中, 判斷腫塊內(nèi)實(shí)性回聲有無血管生成是鑒別腫塊性質(zhì)的關(guān)鍵因素之一。超聲造影能直觀地判斷實(shí)性回聲內(nèi)血管的情況,因此能較好鑒別囊內(nèi)實(shí)性回聲性質(zhì), 具有較好的臨床應(yīng)用價值。但在本研究中, 囊性混合性均為良性, 因此未進(jìn)行腫塊良、惡性的超聲造影成像比較。

附件區(qū)實(shí)性腫塊中, 惡性腫塊造影劑AT早于良性腫塊, 惡性腫塊造影劑AI及PI高于良性腫塊。惡性腫塊超聲造影成像特點(diǎn)呈高強(qiáng)度造影劑快速充盈, 這可能與惡性實(shí)性腫塊內(nèi)血管生成密集、雜亂及動靜脈短路較多等有關(guān), 因此造影劑的灌注速度及強(qiáng)度亦較高之故（圖1）。

在實(shí)性為主混合性腫塊中, 惡性腫塊造影劑AT早于良性腫塊, TTP晚于良性腫塊, 而AI及PI與良性腫塊無差異?？赡苡捎趯?shí)性為主混合性腫塊常伴液化壞死或黏液組織成分, 使血管生成受到一定限制, 血管數(shù)量相對較少; 即使惡性腫塊其PI也并不明顯高于良性腫塊。但由于惡性實(shí)性為主混合性腫塊的血管特點(diǎn), 如動靜脈短路、血管不受收縮舒張的調(diào)節(jié)等, 故表現(xiàn)出與惡性實(shí)性腫塊造影劑快速充盈的特點(diǎn), 但其造影劑增強(qiáng)強(qiáng)度較低。

綜上所述, 超聲造影成像技術(shù)在附件區(qū)不同二維回聲類型腫塊的良、惡性鑒別中有一定的臨床應(yīng)用價值。其中, 對于實(shí)性腫塊及實(shí)性為主混合性腫塊, 能很好地判斷其良、惡性質(zhì), 但超聲造影TIC分析在判斷該兩種類型的惡性腫塊時存在一定的差異; 因此, 在采用TIC分析判斷附件區(qū)腫塊良、惡性質(zhì)時需考慮腫塊的二維回聲類型; 對于囊性混合腫塊, 對囊內(nèi)實(shí)性結(jié)構(gòu)已能較好的判斷其性質(zhì); 而對于在單純性囊性腫塊, 則不必依靠超聲造影進(jìn)行鑒別, 然而本研究由于樣本量較小, 缺少囊性混合性惡性腫塊的病種, 故具有一定的局限性。以后還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群及樣本量, 作更深入的探討。

[1] Testa A C, Timmerman D, VanBelle V, et al. Intravenous contrast ultrasound examination using contrast-tuned imaging(CnTI) and the contrast medium SonoVue for discrimination between benign and malignant adnexal masses with solid components[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009, 34(6):699-710.

[2] 陳金華,劉濱月,魯樹坤,等. 超聲造影時間強(qiáng)度曲線定量分析診斷卵巢腫瘤的價值[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(8):956-957.

[3] 劉勤,陳文衛(wèi),張玉國,等. 應(yīng)用超聲造影時強(qiáng)曲線診斷盆腔腫塊[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009,25(1):114-116.

[4] 陳樂真. 婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:268-272.

[5] DeshPande N, Pysz M A, Willmann J K. Molecular ultrasound assessment of tumor angiogenesis[J]. Angeiogensis, 2010,13(2): 175-188.

[6] Baris T, Hisataka K, Mikako O, et al. Imaging of tumor angiogensis: functional or targeted?[J]. AJR, 2009, 193(3):304-313.

[7] Weibo C, Xiaoyuan C. Multimodality molecular imaging of tumor angiogenesis[J]. J Nucl Med, 2008, 49(Suppl 2):113S-128S.

[8] Henri M, Stéphane S, Aurore B, et al. Recent advances in ultrasound diagnosis of ovarian lesions[J]. Ultrasound, 2007,15(4): 201-205.

[9] Arthur C F, Andrej L, Rochelle F A, et al. Advances in sonographic detection of ovarian cancer: depiction of tumor neovascularity with microbubbles[J]. AJR, 2010, 194(2): 343-348.

[10] Arthur C F, Andrej L, Howard W J, et al. Diagnostic parameters to differentiate benign from malignant ovarian masses with contrast-enhanced transvaginal sonography[J]. J Ultrasound Med, 28(10):1273-1280.

[11] 劉真真,戴晴,姜玉新,等. 附件區(qū)病變的超聲造影時間-強(qiáng)度曲線研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(9):1372-1375.

[12] 張金娥,陳文衛(wèi),張國玉,等. 超聲造影增強(qiáng)模式對卵巢腫瘤的診斷價值[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(8):620-622.