王燕梅 余長(zhǎng)智 何新雄 李莉

X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查時(shí),最基本的要求為保持身體穩(wěn)定制動(dòng)。但神經(jīng)外科躁狂患者在不用藥物鎮(zhèn)靜制動(dòng)或鎮(zhèn)靜制動(dòng)效果不佳時(shí), 即使物理約束也難以做到, 致使檢查不能正常進(jìn)行或檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。作者根據(jù)神經(jīng)外科躁狂患者的特點(diǎn),采用了小劑量全身麻醉藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜制動(dòng), 患者均能安全順利地完成CT檢查。本文搜集了2005年1月—2010年10月480例患者資料, 回顧性分析CT檢查前采用丙泊酚鎮(zhèn)靜的制動(dòng)效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

神經(jīng)外科急性躁狂患者, 包括急性顱腦損傷及急性意識(shí)障礙（考慮腦卒中）者480例, 其中男性302例,女性178例; 漢族232例, 維吾爾族228例, 柯爾克孜族20例; 平均年齡（41±25）歲。

1.2 方 法

在檢查定位前, 使患者平臥在檢查床上, 用丙泊酚1～2 mg/kg緩慢注射, 邊注射邊觀察患者反應(yīng), Ramsay評(píng)分達(dá)2～3分時(shí)停止注射藥物, 檢測(cè)并記錄患者生命體征及氧飽和度, 各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常波動(dòng)時(shí)即刻行頭顱CT掃描檢查, 掃描完成后再次記錄患者生命體征及氧飽和度。Ramsay評(píng)分方法見表1。整個(gè)檢查過(guò)程可通過(guò)操作室的鉛玻璃從患者監(jiān)護(hù)儀上生命體征及氧飽和度的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者CT檢查前后Ramsay評(píng)分變化情況

480例患者CT檢查后, 468例患者（97.5%）仍處于安靜狀態(tài), 有定向力; 未出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)不安; 8例患者（1.7%）出現(xiàn)嗜睡, 對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激才有反應(yīng); 4例患者（0.8%）無(wú)任何反應(yīng), 出現(xiàn)鎮(zhèn)靜程度過(guò)深的情況（表2）。

2.2 患者行CT檢查前后生命體征及指脈氧飽和度的變化情況

患者給藥前至CT檢查后, 收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸（RR）、脈搏（HR）、指脈氧飽和度（SpO2）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表1 Ramsay評(píng)分方法

表2 患者CT檢查前后Ramsay評(píng)分變化情況

表3 患者CT檢查前后生命體征及氧飽和度的變化情況

表3 患者CT檢查前后生命體征及氧飽和度的變化情況

注: 檢查前后比較, 均P＞0.05

指標(biāo) 檢查前 檢查后SBP 138±28 134±26 DBP 90±25 88±24 RR 19±6 20±5 HR 105±18 104±20 SpO2 97±3 96±4

3 討 論

在行CT檢查時(shí), 選擇理想的鎮(zhèn)靜劑對(duì)于神經(jīng)外科燥狂患者不僅有益, 且屬必要。尤其在急性顱腦損傷患者和急性腦卒中患者, 躁動(dòng)不但使CT檢查無(wú)法正常進(jìn)行或檢查結(jié)果不準(zhǔn)確, 延誤最初1 h搶救的珍貴黃金時(shí)間; 而且躁動(dòng)還可以導(dǎo)致心率加速, 血壓升高, 氧耗增加, 腦水腫加重, 顱內(nèi)壓增高, 甚至出現(xiàn)顱內(nèi)再出血,躁動(dòng)還可導(dǎo)致輸液治療無(wú)法正常進(jìn)行及跌傷等嚴(yán)重后果。臨床常用的鎮(zhèn)靜劑如安定、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、水合氯醛均存在各種不良反應(yīng)。首先, 安定能迅速通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織, 與腦組織內(nèi)的苯二氮卓受體結(jié)合時(shí)導(dǎo)致GABA（r-氨基丁酸, 為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）受體與GABA的親和力大大增加, 并使氯離子通道開放, 大量氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), 引起超極化, 使細(xì)胞處于靜息狀態(tài), 表現(xiàn)出呼吸抑制, 血壓下降, 心跳減慢, 以及意識(shí)程度減低等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性狀態(tài)。所以顱腦疾患昏迷患者, 呼吸不規(guī)則時(shí)使用安定等鎮(zhèn)靜劑時(shí)需慎之又慎。苯巴比妥類對(duì)中樞的抑制也是通過(guò)興奮GABA受體起作用, 昏迷早期巴比妥類抑制呼吸中樞活性, 大劑量巴比妥類抑制骨骼肌和心肌, 導(dǎo)致心肌收縮力下降、血管擴(kuò)張、低血壓、胃蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致腸梗阻。苯巴比妥靜脈應(yīng)用只推薦用于癲癇發(fā)作, 肌注因其效果稍慢且較其他常用藥效果稍差, 故較少應(yīng)用。氯丙嗪常與異丙嗪合用以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、催眠作用, 但起效慢, 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 不推薦用于神經(jīng)外科急癥病人。水合氯醛因有穿透性臭氣和腐敗性苦味, 對(duì)皮膚和黏膜均有較強(qiáng)的刺激作用, 且起效慢, 對(duì)神經(jīng)外科躁狂患者考慮, 口服及灌腸給藥途徑均存在困難。以上所提各種常用鎮(zhèn)靜劑均有可能引起嚴(yán)重反應(yīng)[2-3]。均有抑制呼吸的危險(xiǎn)。有文獻(xiàn)分析了美國(guó)食品與藥品管理局藥物不良反應(yīng)報(bào)道系統(tǒng)所報(bào)道的118例應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后引起的不良反應(yīng)[4], 認(rèn)為鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng)與鎮(zhèn)靜劑的分類和給藥途徑無(wú)關(guān), 與使用過(guò)量有關(guān), 與藥物的合用及相互作用有關(guān)。使用3種或3種以上的鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率為90%, 而使用1種或2種為10%。因此, 選擇合適鎮(zhèn)靜劑,掌握安全劑量, 注意預(yù)防不良反應(yīng)就顯得格外重要。

丙泊酚是新型快速短效的全麻藥, 特點(diǎn)是起效快,作用時(shí)間短, 撤藥后迅速蘇醒, 并有一定的抗嘔吐作用,主要由肝臟代謝, 經(jīng)腎臟排泄, 代謝快, 毒性小, 體內(nèi)無(wú)蓄積。并且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性, 鎮(zhèn)靜深度容易控制, 丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降, 心動(dòng)過(guò)緩, 對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān), 尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者。為了控制安全的用藥劑量, 預(yù)防藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生, 作者首次將Ramsay評(píng)分引入本研究中以評(píng)估鎮(zhèn)靜程度。Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 分為6級(jí), 分別反應(yīng)3個(gè)層次的清醒狀態(tài)和3個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分達(dá)2～3分后即停止注射藥物, 此時(shí)已達(dá)到制動(dòng)鎮(zhèn)靜而不影響CT掃描的正常進(jìn)行。由于CT掃描時(shí)間短, 從定位到掃描結(jié)束不到3min, 而丙泊酚起效時(shí)間為30～40 s, 麻醉持續(xù)時(shí)間為4～6 min。從而保證了CT檢查正常進(jìn)行, 為隨后的急診手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。Ramsay評(píng)分有利于控制鎮(zhèn)靜深度, 從而避免了鎮(zhèn)靜過(guò)深可能引起的血壓下降、心跳減慢、呼吸抑制等不良反應(yīng); 并且不影響意識(shí)障礙程度的判斷。

在本組患者中, 由于應(yīng)用了Ramsay評(píng)分方法, 對(duì)患者控制性給藥, 使得Ramsay評(píng)分在2～3分, 即患者配合, 有定向力、安靜, 對(duì)指令有反應(yīng)。從而使得CT檢查能順利進(jìn)行, 有效避免了重復(fù)檢查及患者從檢查床上墜落的可能。CT檢查后, 97.5%的患者仍處于安靜狀態(tài), 有定向力; 未出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)不安; 1.7%的患者出現(xiàn)嗜睡, 對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激才有反應(yīng); 只有極少數(shù)患者（0.8%）無(wú)任何反應(yīng), 出現(xiàn)鎮(zhèn)靜程度過(guò)深的情況。但均未危及患者生命, 抑或引發(fā)醫(yī)療糾紛。說(shuō)明應(yīng)用Ramsay評(píng)分方法, 對(duì)神經(jīng)外科躁狂患者在行CT檢查時(shí), 控制性給予丙泊酚鎮(zhèn)靜是安全有效的。這可能與作者丙泊酚用量較?。?～2 mg/kg）有關(guān), 不及麻醉誘導(dǎo)劑量1.5～2.5 mg/kg。個(gè)別肥胖患者有舌后墜情況, 氧飽和度一度降至90%左右, 經(jīng)放置口咽通氣道后缺氧很快緩解, 氧飽和度恢復(fù)至95%以上。

綜上所述, 在CT檢查中, 用丙泊酚鎮(zhèn)靜制動(dòng)可達(dá)到理想的效果, 用Ramsay評(píng)分來(lái)控制鎮(zhèn)靜深度可以預(yù)防藥物過(guò)量所引起的不良反應(yīng), 確保檢查正常進(jìn)行的同時(shí)又可為手術(shù)贏得時(shí)間, 值得在臨床推廣。

[1] 王春亭,王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M]// 王春亭,王可富.ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 525.

[2] 董惠民,王瑞霞.肺性腦病誤用鎮(zhèn)靜劑致死二例[J]. 臨床誤診誤治雜志,1999,12(3):56.

[3] Murdoch S, Cohen A. Lntensive care sedation: a review of current british practive[J]. Intensive Care Med,2000,26(7):922-928.

[4] Cote C J, Karl H W, Notterman D A, et al. Adverse sedation events in pediatrics:analysis of medication for sedation[J].Pediatrics,2000,106(4):633-644.