劉耀輝 (吳江市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 吳江 215221)

老年股骨遠端骨折雖不如髖部、橈骨遠端及肱骨近端骨折常見，但隨著交通車禍等高能量創(chuàng)傷日益增加，老年股骨遠端骨折在骨科臨床工作中亦不少見，且往往骨折呈粉碎性，波及髁間、髁上及關節(jié)面。而絕大部分老年患者往往合并一定程度骨質(zhì)疏松，手術治療有時較難達到堅強固定，使術后無法早起進行功能鍛煉，日后患肢出現(xiàn)不同程度的功能障礙。我科自2006年1月至2009年12月采用股骨遠端外側(cè)解剖鎖定鋼板治療此類骨折31例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男性19例，女性12例;年齡62～78歲，平均69歲;骨折按A0分為A2型7例，A3型8例，Cl型5例，C2型6例，C3型5例。其中1例為開放性骨折，余均為閉合性骨折。合并同側(cè)脛腓骨骨折3例，橈骨遠端骨折5例，脾臟破裂1例，顱腦外傷4例，同時并發(fā)低蛋白血癥12例，糖尿病9例，高血壓及心律失常23例，不同程度的貧血21例。受傷至手術時間5～22 d，平均11 d。

1.2 術前治療 積極完善術前常規(guī)檢查，請相關科室會診，糾正貧血、低白蛋白血癥及心律失常，控制血壓及血糖于正常范圍內(nèi)，調(diào)整內(nèi)科疾病至可耐受麻醉及手術狀態(tài)。術前脛骨結(jié)節(jié)或跟骨牽引治療，抬高患肢，配合甘露醇及七葉皂甙消腫治療，粉碎性骨折行CT三維重建了解骨折形態(tài)及關節(jié)面損傷情況。腫脹消退、局部軟組織情況允許后盡早手術。術前1 h靜脈使用抗生素預防感染。

1.3 手術方法 腰麻或氣管插管麻醉，大部分患者可在止血帶下驅(qū)血后手術以減少術中出血。仰臥位，膝關節(jié)屈曲約45°以利操作。取大腿外側(cè)正中并膝關節(jié)外側(cè)切口，縱行剖開股外側(cè)肌，切開髕旁支持帶，翻開髕骨，暴露關節(jié)腔及股骨髁部，切開骨膜剝離，暴露骨折端，清除骨折端凝血塊。盡可能保留骨塊上附著軟組織尤其注意保護外側(cè)副韌帶，直視下復位髁部骨折恢復關節(jié)面平整及雙髁寬度、高度及外翻角，克氏針臨時固定;置長度合適的股骨遠端外側(cè)解剖鎖定鋼板，C臂機透視，如骨折復位滿意，先鎖定遠端2枚螺釘，再鎖定近端2枚螺釘，C臂機再次透視，如骨折復位及鋼板位置均好后，再鎖定其余螺釘，若擰入螺釘時發(fā)生移位，可旋松遠端螺釘再做調(diào)整。若骨折粉碎較劇，使用經(jīng)鋼板的螺釘無法有效固定，則可與鋼板外加用松質(zhì)骨螺釘或克氏針固定碎骨快，需植骨者，取自體髂骨植骨，沖洗切口，徹底止血，留置負壓引流，關閉切口。

1.4 術后處理及隨訪 達到堅強固定者，術后不需患肢外固定;若術中骨折粉碎較劇，無法達到堅強內(nèi)固定，則術后使用石膏托固定4～6 w。術后常規(guī)靜滴抗生素5～7 d預防感染，骨質(zhì)疏松者，予肌注鮭魚降鈣素及口服鈣劑。2～3 d拔出引流管，不需外固定者開始指導病人行CPM機功能鍛煉;需外固定者，指導病人行傷肢肌肉等張收縮練習。出院后指導病人定期門診隨訪，了解骨折愈合及膝關節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié)果

本組31例患者術后切口均一期順利愈合。X片顯示骨折解剖復位28例，功能復位3例，關節(jié)面平整。術后隨訪30例，隨訪時間4～32個月，期間無復位丟失及內(nèi)固定松動斷裂發(fā)生，平均5～8個月骨折臨床愈合。按 Judet〔1〕和劉興炎〔2〕等的療效評定標準:屈膝大于 120°為優(yōu)，21例;80°～120°為良，6例;50°～80°為可，3例;＜50°為差，1例;總優(yōu)良率為87.1%。不同骨折類型患者骨折愈合時間及優(yōu)良率見表1。

表1 不同骨折類型患者骨折愈合時間及優(yōu)良率

3 討論

股骨髁部是膝關節(jié)的重要組成部分。由于膝關節(jié)在功能解剖和生物力學方面的復雜性，使得股骨髁部骨折的治療要求較高，應爭取解剖復位及能滿足局部生物力學的堅強的內(nèi)固定，避免長時間制動，減少關節(jié)粘連，提高股骨髁部骨折的治療水平〔3〕。老年患者股骨髁部骨折多與骨質(zhì)疏松有關〔4〕。隨著人們平均壽命的增加，全球因骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的年發(fā)病率呈顯著上升趨勢。老年股骨遠端骨折因骨量減少、骨質(zhì)降低、骨強度下降，骨組織物理性能(機械性能)減弱，致疏松的骨質(zhì)不能承負接骨板及螺釘對骨質(zhì)的壓力，螺釘把持力減弱〔5〕。目前臨床常用于治療股骨遠端骨折的內(nèi)固定器械有Dcs、髁支持鋼板、股骨遠端解剖鋼板、股骨遠端髓內(nèi)釘?shù)?。但上述?nèi)固定均有一定的局限性，包括手術剝離創(chuàng)傷較大，對骨質(zhì)疏松明顯的老年人螺釘對骨的把持力差，關節(jié)面支撐不夠等問題〔6〕。解剖鎖定鋼板是將解剖鋼板與鎖定鋼板的優(yōu)點相結(jié)合，按股骨遠端外側(cè)解剖形狀設計，可限制骨折遠端向后及向外移位，同時由于股骨髁部有多根螺釘固定，更適用于髁部粉碎性骨折。AO學派曾建議對股骨髁上及髁間骨折首選髁支持鋼板〔7〕，但髁支持鋼板對于內(nèi)側(cè)粉碎嚴重的骨折達不到有效固定，術后亦發(fā)生膝內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定松動或斷裂，而解剖鎖定鋼板的鋼板和鎖定螺釘間固有的成角穩(wěn)定性可以在內(nèi)側(cè)缺乏骨塊支撐的情況下防止內(nèi)翻畸形，股骨內(nèi)側(cè)不再需要附加鋼板〔8〕。解剖鎖定鋼板遠端有普通及空心松質(zhì)骨鎖定螺釘二種螺釘可供選擇，特別是空心鎖定螺釘，可與臨時固定髁間骨折的克氏針相結(jié)合，最大限度避免克氏針對鋼板安放的影響;但對髁間粉碎嚴重者，解剖鎖定鋼板有時亦無法達到堅強固定，尚需結(jié)合克氏針或普通螺釘固定，且最好取自體髂骨植骨。本組31例中，有6例于鋼板外加用克氏針固定，術后石膏固定4 w，雖拆除石膏后進行積極功能鍛煉，但膝關節(jié)功能3例為可，1例為差。解剖鎖定鋼板與LISS相比，一般無瞄準器，骨折需行切開復位，對于粉碎較重的C型骨折，術中對軟組織的損傷與LISS相比可能相差不大，但對于可閉合復位的A型及少部分C型骨折，對軟組織的損傷程度明顯要高于LISS鋼板，故術中應盡量保護軟組織，減少剝離范圍，但其價格明顯低于LISS鋼板。解剖鎖定鋼板雖亦有其不足之處，但本組31例患者取得了較好的治療效果，故解剖鎖定鋼板不失為治療老年股骨遠端骨折的一種良好方法，具有一定的推廣價值。

1 趙慶惠，王少珠.闊筋膜移位股四頭肌成形術治療膝關節(jié)僵直21例體會〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志，1997;12(2):111.

2 劉興炎，葛寶豐，郭 飛，等.股骨遠端解剖鋼板的設計與臨床應用〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志，2004;19(2):91.

3 張展奎，張 新，葉俊強，等.解剖鋼板與普通鋼板內(nèi)固定治療股骨髁部骨折的比較〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志，2004;19(2):87.

4 林茂基，戴阿林，賴玲琦，等.AO股骨遠端接骨板治療老年股骨髁部骨折20例〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志，2008;23(10):868.

5 卓乃強，葛建華.LISS治療老年股骨遠端骨折初步探討〔J〕.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008;35(11):2167.

6 田 勇，卡 索.股骨遠端骨折的研究進展〔J〕.中國矯形外科雜志，2004;12(12):936-7.

7 吳克儉，侯樹勛.骨科實用固定技術〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:1232.

8 危 杰，劉 璠.骨折治療的AO原則〔M〕.第2版.上海:上?？茖W技術出版社，2010:593.