李 洋 李 亮 單 臣 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

糖尿病性周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，目前臨床上對DPN的治療多采用嚴格控制血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、配合適當功能練習等內(nèi)科治療方法，效果較差。近年來，國內(nèi)外許多醫(yī)院已經(jīng)開展DPN的神經(jīng)干顯微減壓手術(shù)，效果滿意〔1，2〕我院亦于近年來嘗試進行此類手術(shù)，療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年9月至2010年7月采用神經(jīng)干顯微減壓手術(shù)方法治療DPN患者42例，男20例，女22例;平均年齡45歲(51～65歲)。具有肘管、腕管、踝管、腓總神經(jīng)、腓深神經(jīng)等tinel征(+)的神經(jīng)卡壓部位數(shù)，1～2個部位者14例，3～4個部位者16例，5個部位以上者12例。神經(jīng)卡壓癥狀均在5年以內(nèi)，術(shù)后均隨訪3個月。所有病例均按照WHO診斷標準診斷為糖尿病，無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢、雙下肢感覺障礙，如戴手套、襪套感，時有隱痛及刺痛，并逐漸向近端發(fā)展，給予相應內(nèi)科治療，未見明顯改善。雙側(cè)足背動脈搏動存在，行肌電圖檢查可見神經(jīng)源性損害，神經(jīng)傳導速度減慢，符合局部神經(jīng)卡壓。

1.2 手術(shù)方式 均采取手術(shù)治療。在全麻下行局部神經(jīng)松解。于上肢肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，尺骨鷹嘴前1 cm為中心做縱行切口，切口自肱骨內(nèi)上髁上方5 cm，沿尺神經(jīng)直線向下至肘后下5 cm，在內(nèi)側(cè)肌間隔之后的肱三頭肌溝內(nèi)解剖出尺神經(jīng)并懸吊;繼續(xù)向遠端游離尺神經(jīng)至尺神經(jīng)穿入尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭與尺骨頭之間的尺神經(jīng)分叉處。沿小魚際橈側(cè)緣做弧形切口并可向遠端S形延長，Z形切開腕橫韌帶，逐層暴露正中神經(jīng)，松解神經(jīng)后逐層縫合，并將腕橫韌帶Z形延長縫合。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，于腓骨頭后下方一橫指處做一3 cm長切口，分離出腓總神經(jīng)，松解周圍深、淺筋膜、腓骨長肌以及最外側(cè)肌束。于足背第1、2趾間做一個斜行3 cm長的切口，切口遠端切斷拇短伸肌，徹底松解腓深神經(jīng)。在內(nèi)踝后方脛后神經(jīng)走行出作7 cm長縱行切口，打開屈肌支持帶，全程松解并打開踝管，顯露脛后神經(jīng)主干及三個分支，并松解各自神經(jīng)管。各神經(jīng)鞘管內(nèi)均注射醋酸潑尼松龍。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應用抗生素4 d，鼓勵患者盡早開始關(guān)節(jié)鍛煉，自由活動。

1.4 療效評價分級 根據(jù)患者術(shù)后麻木感覺的恢復分成顯效、緩解、無效三個等級。顯效為癥狀消失，深淺感覺和腱反射基本正常;緩解為癥狀明顯減輕，深淺感覺和腱反射明顯恢復但未恢復正常;無效為癥狀無改善，體征無變化。根據(jù)患者疼痛癥狀的改變，依照VAS(視覺模擬評分法)評分將其分為顯效、緩解及無效，0分無痛為顯效，﹤6分為緩解，﹥7分為無效。依據(jù)歐米諾實驗評價患者外周自主神經(jīng)恢復情況，將其分成顯效、緩解及無效，顯效為10 min內(nèi)第一跖趾關(guān)節(jié)掌面完全變成粉紅色，緩解為部分變成粉紅色，無效為藍色。

2 結(jié)果

本組病例均在術(shù)后2周拆線，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后第2日患者即出現(xiàn)四肢皮溫升高，隱痛及刺痛的癥狀消失或緩解。感覺障礙逐漸恢復。術(shù)后3個月隨訪患者病情穩(wěn)定無復發(fā)，感覺障礙均有不同程度的恢復:感覺恢復顯效26例(61.9%)，緩解13例(30.9%)，無效3例(7.1%)，有效率92.9%。疼痛癥狀改變顯效27例(64.3%)，緩解14例(33.3%)，無效 1例(2.4%)，有效率97.6%。歐米諾實驗顯效25例(59.5%)，緩解16例(38.1%)，無效1例(2.4%)，有效率97.6%。神經(jīng)傳導速度的比較。見表1。術(shù)前、術(shù)后感覺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度比較差異有統(tǒng)計學意義。

表1 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)傳導速度比較(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)傳導速度比較(±s)

時間 感覺神經(jīng)傳導速度正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓總神經(jīng)脛神經(jīng)術(shù)前 40.70±1.65 44.01±2.38 36.88±2.80 25.64±2.18 41.64±3.09 44.15±2.63 34.48±2.53 35.25±2.脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腓總神經(jīng)19術(shù)后 46.90±2.83 51.51±2.49 43.55±1.59 30.35±2.95 48.13±2.06 50.48±3.15 41.51±5.03 41.07±2.36 P值0.03 0.009 0.003 0.02 0.002 0.0002 0.02 0.0009

3 討論

DPN是指因糖尿病的慢性高血糖狀態(tài)及由這種高血糖狀態(tài)引起的各種病理生理改變而最終造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分。這組病變是糖尿病最常見和最復雜的并發(fā)癥〔3〕。多種分類方法曾經(jīng)用于DPN，目前比較流行美國糖尿病學會推薦的分類方法〔4〕，它將DPN分為兩大類，即全身對稱性多發(fā)神經(jīng)病變(generalized symmetric polyreuropathies，GSP)和局灶性多發(fā)性神經(jīng)病變(focalor multifocal neuropathies，F(xiàn)MP)。依照此分類法，我們分析的病例均為全身對稱性多發(fā)神經(jīng)病變。

DPN的病因眾說紛紜，存在著血管學說、代謝學說等，它們的基本原理相同:糖尿病后糖代謝異常導致氧化應激、血管缺血缺氧、神經(jīng)生長因子缺乏等，最終導致周圍神經(jīng)變性。而神經(jīng)在穿越特殊的解剖結(jié)構(gòu)，特別是在穿越骨-纖維管道及走行方向不一致的肌纖維隔時極易出現(xiàn)神經(jīng)干卡壓，改變營養(yǎng)神經(jīng)軸漿流及運輸功能〔5〕。結(jié)合神經(jīng)卡壓征，加上糖尿病本身的神經(jīng)病變，加速了DPN的發(fā)展。

這種病變病情多數(shù)隱匿，進展較緩慢;糖尿病診斷明確，在診斷糖尿病時或診斷后出現(xiàn)，只要癥狀為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，呈長度依賴性，夜間加重。體格檢查示足部皮膚色澤暗淡，汗毛稀少，皮溫較低;痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運動功能后期減退〔6〕。

DPN手術(shù)適應證:①按照WHO診斷標準明確診斷為糖尿病，有感覺麻木、刺痛、感覺異常;②糖尿病為患者神經(jīng)癥狀的唯一病因，需除外的病因包括:血管病變、酒精中毒、放射線損害、重金屬中毒、癌腫、維生素缺乏、尿毒癥等7d;③血糖穩(wěn)定控制在7.0mmol/L以下，足背動脈搏動良好，各項術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌;④神經(jīng)局部卡壓處tinel征陽性;⑤肌電圖檢查神經(jīng)源性損害，神經(jīng)傳導速度減慢。故提倡一旦出現(xiàn)上述癥狀及體征，尤其是出現(xiàn)指端疼痛，若無手術(shù)禁忌證應該積極采用手術(shù)治療，術(shù)后輔以適當內(nèi)科治療。

本研究表明經(jīng)過手術(shù)治療，DPN患者術(shù)后感覺恢復有效率達92.9%，疼痛癥狀改變有效率達97.6%，與Dellon及姚勇等研究結(jié)果近似8，9。周圍神經(jīng)松解顯微手術(shù)要求精細，且為手足顯微外科常規(guī)手術(shù)，能夠做到手術(shù)副損傷小，操作快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。隨訪術(shù)后達3個月效果穩(wěn)定且明顯，緩解DPN進行性加重且不可逆轉(zhuǎn)的病程?？勺鳛镈PN的常規(guī)治療方法之一，對于診斷及手術(shù)適應證明確的患者應采用手術(shù)治療。

1 Dellon AL.Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves〔J〕.Plas Reconstr Surg，1992;89(4):689-97.

2 姚 勇，孟繁凱，王任直.應用周圍神經(jīng)松解術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病〔J〕.中國老年學雜志，2006;8(26):1054-5.

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6 胡仁明，樊東升.糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范(征求意見稿)〔J〕.中國糖尿病雜志，2009;17(8):638-41.

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9 姚 勇，王任直.應用周圍神經(jīng)松解術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病〔J〕.基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床，2006;26(11):1179-82.