王建華，尹慶水，夏 虹，吳增暉，馬向陽(yáng)，艾福志，章 凱，喬國(guó)慶

樞椎椎弓根螺釘技術(shù)是臨床上常用的一種上頸椎內(nèi)固定技術(shù)，目前已成為寰樞椎內(nèi)固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但由于樞椎椎弓根解剖結(jié)構(gòu)特殊，變異較多[2-3]，因此并不是任何樞椎都適合采用該技術(shù)。樞椎椎動(dòng)脈走行的解剖變異增大了椎弓根螺釘?shù)闹冕旓L(fēng)險(xiǎn)，因此，如何能夠在術(shù)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)樞椎結(jié)構(gòu)變異情況，準(zhǔn)確判定其是否適合置釘，并采取相應(yīng)的替代措施，是脊柱外科醫(yī)生普遍關(guān)心的問(wèn)題[4]。我們?cè)跇凶底祫?dòng)脈解剖學(xué)觀察研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)椎動(dòng)脈孔形態(tài)變異建立一套椎動(dòng)脈孔分型方法，以幫助判斷是否適合置釘[5]。我們通過(guò)薄層CT掃描技術(shù)對(duì)樞椎椎弓根的類型進(jìn)行判斷并用于指導(dǎo)臨床，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病例選擇2008年3月到2010年3月在我院實(shí)施寰樞椎手術(shù)的80例患者。男43例，女37例；年齡11～65歲，平均33歲。其中寰樞椎脫位45例，樞椎椎弓骨折10例，寰樞椎腫瘤14例，寰樞椎結(jié)核11例。

1.2方法

圖1 樞椎椎弓根連續(xù)薄層掃描方法

1.2.1 樞椎椎弓根薄層CT掃描方法 患者俯臥位，對(duì)所有患者的樞椎順樞椎椎弓根方向進(jìn)行CT掃描（德國(guó)西門子SOMATOM Definition CT掃描儀），仰角約20°（圖1）。掃描參數(shù)：層厚1 mm，層距0.7 mm，螺距0.8，重建函數(shù)H30s，電壓120 kV，電流300 mA。每個(gè)樞椎可獲得10層左右的連續(xù)斷層圖像。

1.2.2 椎動(dòng)脈孔解剖分型方法 樞椎椎動(dòng)脈孔參數(shù)測(cè)量如圖2所示，根據(jù)椎動(dòng)脈入口與椎管外壁的距離（a），將椎動(dòng)脈孔區(qū)分為松散型（a＞4.5 mm）和緊密型（a≤4.5 mm）；根據(jù)椎動(dòng)脈孔球頂部與側(cè)塊上關(guān)節(jié)面的距離（球頂距e），將椎動(dòng)脈孔區(qū)分為高拐型（e＜4.5mm）和低拐型（e≥4.5 mm）。這樣樞椎椎動(dòng)脈孔就被分為4種類型（表1，圖3）：分別是松散低拐型（Ⅰ型）、緊密高拐型（Ⅱ型）、緊密低拐型（Ⅲ型）和松散高拐型（Ⅳ型）。

1.2.3 薄層CT掃描與樞椎椎動(dòng)脈孔類型的判讀方法 骨科醫(yī)師借助PACS工作站調(diào)用圖像，椎動(dòng)脈孔的球頂距（e值）可以通過(guò)以下方法進(jìn)行推算：觀察椎動(dòng)脈孔球頂部出現(xiàn)在第幾層，然后根據(jù)層厚與層數(shù)進(jìn)行計(jì)算。球頂距（e）＝層厚×椎動(dòng)脈孔球頂部出現(xiàn)的平面數(shù)。如圖4所示，該患者CT掃描層厚為1 mm，椎動(dòng)脈孔球頂部在第7層開(kāi)始出現(xiàn)，故e＝1×7＝7 mm；在最后一個(gè)掃描平面測(cè)量椎動(dòng)脈孔入口距椎管外壁的距離a=6.8 mm，根據(jù)a/e兩者數(shù)值即可確定該側(cè)椎動(dòng)脈孔的解剖類型（圖3～4）。

圖2 樞椎椎動(dòng)脈孔參數(shù)測(cè)量示意圖

表1 樞椎椎動(dòng)脈孔分型標(biāo)準(zhǔn)

圖3 椎動(dòng)脈孔解剖類型

圖4 樞椎椎弓根螺旋CT薄層掃描圖像（層厚1 mm，完整掃描整個(gè)樞椎椎弓根后共獲得9層圖像）

1.2.4 手術(shù)方法的選擇 對(duì)Ⅰ/Ⅲ/Ⅳ型實(shí)施椎弓根螺釘固定，Ⅱ型改用椎板螺釘固定或椎板構(gòu)固定。

2 結(jié)果

本組共160個(gè)樞椎椎弓根，CT掃描測(cè)量結(jié)果如表2所示，其中Ⅰ型102個(gè)，Ⅱ型26個(gè)，Ⅲ型21個(gè)，Ⅳ型11個(gè)。134側(cè)Ⅰ/Ⅲ/Ⅳ型椎弓根實(shí)施椎弓根螺釘內(nèi)固定，26側(cè)Ⅱ型椎弓根被判斷不適合椎弓根螺釘固定，放棄該技術(shù)而改用其他技術(shù)，包括椎板螺釘15枚，椎板鉤11枚。手術(shù)后的病例采用CT釘?shù)罀呙鑿?fù)查，結(jié)果顯示130側(cè)次椎弓根螺釘位置良好，4側(cè)次偏外穿入椎動(dòng)脈孔，但未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

3.1 樞椎椎動(dòng)脈孔解剖變異對(duì)椎弓根置釘?shù)挠绊?/h3>

樞椎椎動(dòng)脈孔的解剖變異是影響椎弓根置釘?shù)闹匾蛩豙6-8]，主要與椎動(dòng)脈孔的形態(tài)、位置等因素有關(guān)。樞椎椎弓根置釘時(shí)，應(yīng)選擇合理的釘?shù)婪较?，以避免?duì)椎動(dòng)脈造成損傷。由于椎動(dòng)脈孔與椎弓根的外壁相鄰，椎動(dòng)脈孔的形態(tài)差異導(dǎo)致椎弓根外壁的變異性，其中椎動(dòng)脈入口與椎弓根的距離以及椎動(dòng)脈孔球頂部的高度是影響兩者位置關(guān)系的重要變量。Abumi等[9]觀察發(fā)現(xiàn)，大部分樞椎的椎動(dòng)脈孔球頂部位于椎弓根外下方，并認(rèn)為通過(guò)樞椎椎弓根置釘是安全的。但椎動(dòng)脈孔存在變異時(shí)，椎動(dòng)脈孔球頂部與椎弓根的關(guān)系可能變?yōu)閮?nèi)外關(guān)系，椎動(dòng)脈將嚴(yán)重?cái)D壓椎弓根，從而造成置釘困難。

表2 160個(gè)樞椎椎弓根CT掃描分型結(jié)果

我們的研究發(fā)現(xiàn)，在4種類型的樞椎中，Ⅰ、Ⅳ型椎動(dòng)脈孔入口和上升段距離椎管外壁較遠(yuǎn)，樞椎椎弓根上、中、下寬均很寬大，比較適合置釘。Ⅱ型樞椎椎動(dòng)脈孔明顯向內(nèi)擠壓椎弓根，且其球頂部位置高，椎弓根的上、中、下寬均小于椎弓根螺釘?shù)闹睆?，難以尋找到螺釘?shù)闹冕斂臻g，不適合置釘；Ⅲ型樞椎椎動(dòng)脈孔入口靠近椎管外壁，椎弓根下寬變窄；但其球頂部水平較低，椎動(dòng)脈孔上升一小段距離后很快水平向外拐出，椎動(dòng)脈球頂部位于椎弓根的外下方，椎弓根的上寬和中寬仍較寬大，椎動(dòng)脈球頂部?jī)?nèi)上方的置釘安全“三角區(qū)”仍有足夠空間可以容納螺釘，可以在合理掌握行釘方向的情況下實(shí)施置釘。由此可見(jiàn)，這一分型方法對(duì)于判斷樞椎椎弓根類型、選擇合理的手術(shù)方法具有十分重要的臨床意義。

3.2 螺旋CT薄層掃描對(duì)樞椎椎弓根置釘術(shù)前評(píng)估的意義

CT掃描技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)的術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)，尤其是頸椎椎弓根螺釘技術(shù)[1,10]。通過(guò)螺旋CT薄層掃描獲取的斷層圖像，不僅可以提供椎弓根寬度、釘?shù)纼?nèi)傾角等量化指標(biāo)作為手術(shù)的參考，還可以有效判讀樞椎的結(jié)構(gòu)類型，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇提供依據(jù)。本研究中，我們采用64排高速螺旋CT對(duì)患者的樞椎進(jìn)行薄層掃描采樣，獲得樞椎椎動(dòng)脈孔的連續(xù)薄層圖片；圖像直接傳輸?shù)结t(yī)生工作站的PACS圖像系統(tǒng)，術(shù)者通過(guò)層厚與層數(shù)的關(guān)系來(lái)推算e值，并結(jié)合測(cè)量獲得的a值，對(duì)樞椎的類型進(jìn)行判讀。其中Ⅰ/Ⅲ/Ⅳ型共134側(cè)，均采用椎弓根螺釘固定；Ⅱ型26側(cè)，因椎動(dòng)脈孔球頂部位置內(nèi)擠且高拱，椎弓根的上下區(qū)域均狹窄，不適合置釘，遂改用椎板螺釘和椎板鉤。術(shù)后CT掃描結(jié)果提示，樞椎椎弓根置釘成功率為97%，僅4枚椎弓根釘方向欠滿意，但未造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用螺旋CT薄層掃描技術(shù)可以有效判讀樞椎椎弓根的類型，從而選擇合理的手術(shù)方式，將手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

[1]Yusof MI,Ming LK,Abdullah MS,et al.Computerized tomographic measurement of the cervical pedicles diameter in a Malaysian population and the feasibility for transpedicular fixation[J].Spine.2006,31(8):E221-E224.

[2]Bozbuga M,Ozturk A,Ari Z,et al.Morphometric evaluation of subaxial cervical vertebrae for surgical application of transpedicular screw fixation [J].Spine,2004,29(17):1876-1880.

[3]Ludwig SC,Kramer DL,Balderston RA,et al.Placement of pedicle screws in the human cadaveric cervicalspine:comparative accuracy of three techniques[J].Spine,2000,25(13):1655-1667.

[4]Alosh H,ParkerSL,McGirtMJ,etal.Preoperative radiographic factors and surgeon experience are associated with cortical breach of C2 pedicle screws[J].J Spinal Disord Tech,2010,23(1):9-14.

[5]王建華,尹慶水,夏虹,等.樞椎椎動(dòng)脈孔解剖分型與椎弓根置釘關(guān)系的研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(9):677-680.

[6]Mandel IM,Kambach BJ,Petersilge CA,et al.Morphologic consideration of C2 isthmus dimensions for the placemant of transarticular screws[J].Spine,2000,25(12):1542-1547.

[7]Xu R,Nadaud MC,Ebraheim NA,et al.Morphology of the second cervical vertebrae and the posterior projection of the C2 pedicle axis[J].Spine,1995,20(3):259-263.

[8]Ebraheim N,Rollins JR,Xu R,et al.Anatomic consideration of C2 pedicle screw placement[J].Spine,1996,21(6):691-695.

[9]Abumi K,Shono Y,Ito M,et al.Complications of pedicle screw fixation in reconstructive surgery of the cervical spine[J].Spine,2000,25(8):962-969.

[10]Ruofu Z,Huilin Y,Xiaoyun H,et al.CT evaluation of cervicalpedicle in a Chinese population for surgical application of transpedicular screw placement[J].Surg Radiol Anat,2008,30(5):389-396.