匡 勇，劉印文，俞仲翔，李志強(qiáng)，張 磊，沈孜良

伴有神經(jīng)損傷或明顯脊柱不穩(wěn)的胸腰椎骨折通常需要手術(shù)治療。作為胸腰椎骨折的手術(shù)方法之一，椎弓根螺釘固定具有簡便易行、可最大限度地保留脊柱活動度的特點[1]。然而，單獨使用短節(jié)段固定的內(nèi)植物失敗率高達(dá)50%[2]。失敗的主要原因是患者在傷椎未能達(dá)到骨性愈合之前已開始承重，因此引起畸形加重所致。骨水泥椎體成形術(shù)可以提升椎體的承重能力，起到固定骨折椎體的作用[3]。近年來廣泛應(yīng)用的球囊擴(kuò)張或經(jīng)椎弓根打壓植骨的方法固定椎體較為牢靠，椎體高度恢復(fù)較好。我科采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體成形術(shù)+椎弓根螺釘固定術(shù)對2008年1月—2010年10月收治的17例胸腰椎壓縮性骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者17例，其中男性12例，女性5例。平均年齡45歲（24～68歲）。傷椎部位：T123例，L15例，L25例，L32例，L42例。受傷時間3～21 d，平均7 d。所有患者均為外傷導(dǎo)致。背痛17例，雙股部刺痛3例。手術(shù)指征：存在神經(jīng)損傷癥狀、脊柱不穩(wěn)（椎體高度丟失＞50%，椎管占位＞50%，或后凸畸形＞20%）或伴有頑固性腰痛。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，全身麻醉。傷椎上下各一個椎體雙側(cè)行椎弓根螺釘固定，撐開螺釘復(fù)位脊柱并做單側(cè)固定。在透視下將椎體成形套管針置入椎體前中1/3處，球囊內(nèi)注入生理鹽水3～5 mL，進(jìn)行緩慢擴(kuò)張，如果壓力回落較快說明骨質(zhì)比較疏松，可反復(fù)擴(kuò)張幾次。根據(jù)骨折椎體高度的恢復(fù)情況決定是否停止加壓，壓力表壓力通常在150～200 psi。移出球囊后在椎體空腔內(nèi)注入3～7 cm3鋇顯影骨水泥。人工骨[思迪骨粉（硫酸鈣），Biocomposites公司]或異體骨（君康珍骨，北京鑫康辰醫(yī)學(xué)發(fā)展有限公司）通過內(nèi)徑0.4 cm的金屬管道直接在椎體擴(kuò)張?zhí)庍M(jìn)行打壓植骨填實椎體。如果椎管占位＞50%，則于未固定棒一側(cè)的傷椎節(jié)段咬除椎板進(jìn)行半椎板椎管減壓。以45°角推桿對硬膜囊前方后凸的骨折塊進(jìn)行加壓并使其還納入椎體。最后對減壓側(cè)進(jìn)行棒固定。本組應(yīng)用骨水泥7例，均為50歲以上者；人工骨7例，異體骨3例。

1.3 放射學(xué)評價

對術(shù)前、術(shù)后和隨訪時的X線片進(jìn)行影像學(xué)評估，采用Kuner等[4]報道的方法測量后凸角度和椎體前緣高度；同時判斷骨融合情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。通過配對t檢驗比較術(shù)前、術(shù)后以及最后隨訪期間椎體后凸角度及椎體前緣高度的差異，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

17 例患者獲隨訪7～39個月，平均18個月。后凸畸形由術(shù)前的（31.0±1.6）°糾正至術(shù)后的（6.0±1.7）°（t=7.457，P=0.050）；最后隨訪中平均糾正角度丟失（0.2±0.4）°，與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.852，P=0.083）。傷椎前緣高度由術(shù)前的（16.0±0.8）mm改善為術(shù)后的（21.0±0.7）mm，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.439，P=0.000），椎體前緣高度在隨訪中無明顯變化（t=1.852，P=0.083）。術(shù)后患者骨融合時間3～6個月，平均3.5個月?；颊弑惩窗碫AS評分：術(shù)前3分1例，4～6分11例，7～9分5例；術(shù)后0分12例，3分3例，4～6分2例。術(shù)前雙股部刺痛3例，術(shù)后消失2例，減輕1例。下肢肌力Ⅰ級1例恢復(fù)到Ⅲ級。隨訪期間無內(nèi)植物失敗或骨水泥滲漏發(fā)生。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇

胸腰椎壓縮性骨折伴有神經(jīng)損傷或嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)定時需要外科手術(shù)的干預(yù)，手術(shù)目的是減壓、糾正畸形和維持脊柱的穩(wěn)定性。但采取何種手術(shù)方式，目前尚存爭議。對于嚴(yán)重胸腰椎骨折而言，主要有前路、后路和前后聯(lián)合入路3種手術(shù)入路。前路手術(shù)可以進(jìn)行廣泛減壓和融合，丟失角度很小，但手術(shù)需經(jīng)腹或胸腔，手術(shù)時間和相關(guān)并發(fā)癥均高于后路手術(shù)[5]。后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)可恢復(fù)脊柱序列和穩(wěn)定性，但因未能恢復(fù)前柱和中柱結(jié)構(gòu)，加之椎板減壓又會破壞后柱結(jié)構(gòu)，因而內(nèi)植物失敗率較高[6]；超范圍的后路椎弓根螺釘固定盡管可以降低內(nèi)植物失敗率，但犧牲額外的活動度，最終將導(dǎo)致活動范圍減少[7]。前后路聯(lián)合手術(shù)可以重建和穩(wěn)定脊柱三柱，但手術(shù)時間更長，并發(fā)癥更多。學(xué)者們近年來采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折，可僅從后路單節(jié)段完成損傷節(jié)段三柱重建，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[8]。本組平均18個月的隨訪結(jié)果亦顯示，本術(shù)式可糾

正胸腰椎壓縮性骨折患者的后凸畸形，恢復(fù)傷椎前緣高度，緩解術(shù)前神經(jīng)刺激癥狀，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

圖1 雙側(cè)椎弓根螺釘固定、經(jīng)傷椎球囊擴(kuò)張骨水泥加強(qiáng)固定手術(shù)前后X線片（女性，54歲）

圖2 椎體成形術(shù)、經(jīng)椎弓根人工骨植骨手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男性，29歲）

3.2 椎體充填物的選擇

在采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體成形術(shù)進(jìn)行治療的過程中，椎體充填物的選擇非常重要。由于從椎根弓入路對傷椎復(fù)位比較困難，因此我們對于骨再生能力減弱的50歲以上患者，直接采用骨水泥經(jīng)椎弓根注射到椎體前柱，如條件許可，則盡量用球囊擠壓傷椎以恢復(fù)椎體高度。研究發(fā)現(xiàn)，后凸椎體成形術(shù)可糾正椎體畸形、恢復(fù)傷椎高度，球囊擴(kuò)張注射骨水泥可使終板復(fù)位[9-11]，而在傷椎內(nèi)用球囊擴(kuò)張容腔后低壓注入骨水泥也可使植骨變得容易，同時還可防止骨水泥滲漏。對于年輕較輕、球囊擴(kuò)張無法獲得較好效果的患者，應(yīng)采用植骨的方法，將傷椎恢復(fù)到正常高度。Alanay等[12]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根植骨與不植骨短節(jié)段固定其失敗率接近，且經(jīng)椎弓根植骨如操作不當(dāng)，會導(dǎo)致椎管壓迫。本組早期2例應(yīng)用異體骨對椎體進(jìn)行支撐時發(fā)現(xiàn)，由于填入的異體骨較松軟，需加大骨量才能完成手術(shù)。此后我們改用人工骨打壓填塞，取得很好的支撐復(fù)位骨折作用。對于打壓植骨是否會加重椎管壓迫的問題，我們的體會是，用于植骨的管道一定要放置在椎體的前中1/3處，這樣可以很好地避免植骨或骨折塊擠壓椎管。若術(shù)前CT確定已有骨塊進(jìn)入椎管且＞50%，則可采用單側(cè)切除半椎板來將其壓入椎體內(nèi)或切除，但術(shù)前CT提示椎體后壁完整者無需進(jìn)行半椎板減壓。

[1]Siebenga J,Leferink VJ,Segers MJ,et al.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine,2006,31(25):2881-2890.

[2]Kuklo TR,Polly DW,Owens BD,et al.Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis: evaluation of intraobserver,interobserver,and technique variability [J].Spine,2001,26(1):61-66.

[3]Korovessis P,Repantis T,Petsinis G,et al.Direct reduction of thoracolumbar burst fractures by means of balloon kyphoplasty with calcium phosphate and stabilization with pedicle screw instrumentation and fusion[J].Spine,2008,33(4):E100-E108.

[4]Kuner EH,Kuner A,Schlickewei W,et al.Ligamentotaxis with an internal spinal fixator for thoracolumbar fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1994,76(1):107-112.

[5]Kaneda K,Taneichi H,AbumiK,et al.Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(1):69-83.

[6]Alvine GF,Swain JM,Asher MA,et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures with variable screw placement or Isola instrumentation and arthrodesis:case series and literature review [J].J Spinal Disord Tech,2004,17(4):251-264.

[7]Cho DY,Lee WY,Sheu PC.Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation[J].Neurosurgery,2003,53(6):1354-1361.

[8]Korovessis P,Hadjipavlou A,Repantis T.Minimal invasive short posterior instrumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and severe compression lumbar fractures[J].Spine,2008,33(6):658-667.

[9]Truumees E,Hilibrand A,Vaccaro AR.Percutaneous vertebral augmentation[J].Spine,2004,4(2):218-229.

[10]Belkoff SM,Mathis JM,Fenton DC,et al.An ex vivo biomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture[J].Spine,2001,26(2):151-156.

[11]Verlaan JJ,van Helden WH,Oner FC,et al.Balloon vertebroplasty with calcium phosphate cement augmentation for direct restoration of traumatic thoracolumbar vertebral fractures[J].Spine,2002,27(5):543-548.

[12]Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure?[J]Spine,2001,26(2):213-217.