賀林，鄧毅，彭毓芳(成都市兒童醫(yī)院藥劑科，成都市610017)

我院是一家兒童專(zhuān)科醫(yī)院，臨床抗菌藥物應(yīng)用率一直較高，雖然在衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1](簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》)后其應(yīng)用得到了一定程度的規(guī)范，但仍然存在諸多不合理用藥問(wèn)題。為了進(jìn)一步規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，我院以衛(wèi)生部2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(簡(jiǎn)稱(chēng)“38號(hào)文件”)[2]為契機(jī)，結(jié)合實(shí)際情況，在制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則的同時(shí)，于2009年12月開(kāi)始對(duì)醫(yī)院應(yīng)用的抗菌藥物進(jìn)行全面監(jiān)控，特別是在加強(qiáng)對(duì)小兒圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按病歷ID號(hào)隨機(jī)抽取我院小兒外科2009年11月－2010年2月的出院病歷140份，排除多器官疾患及圍術(shù)期出現(xiàn)的與手術(shù)無(wú)關(guān)的感染者，所抽取病歷各項(xiàng)信息完整，病歷全部合格，符合本文調(diào)查要求。

1.2 方法

按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，記錄患兒的基本情況:病歷ID號(hào)、姓名、年齡、性別、體重、住院時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間等；用藥情況:用藥時(shí)間、選用藥物、用法用量、起止時(shí)間等；術(shù)后情況:相關(guān)檢查、手術(shù)結(jié)果、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。根據(jù)《指導(dǎo)原則》、“38號(hào)文件”及《衛(wèi)生部處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]的要求，結(jié)合我院相關(guān)規(guī)定制定“小兒外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，見(jiàn)表1。

表1 小兒外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1Evaluation standard for perioperative prophylactic application of antibiotics

2 結(jié)果

2.1 一般情況

140例患兒中，12月15日前(監(jiān)管前)95例，12月15日后(監(jiān)管后)45例。其中女性43例，占30.7%，男性97例，占69.3%，男女比例為2.26∶1，年齡分布為1 d～12歲。住院時(shí)間最長(zhǎng)40 d，最短2 d，平均住院時(shí)間7.6 d。住院費(fèi)用平均為4382.6元，其中藥品費(fèi)用平均為827.0元，藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的18.9%。入院時(shí)均有相關(guān)血液檢查。手術(shù)類(lèi)型:Ⅰ類(lèi)切口(77例)以疝氣、鞘膜積液、睪丸附件扭轉(zhuǎn)等為主，Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口或感染性疾病(63例)以化膿性闌尾炎、膿腫及各種骨性炎癥為主。

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

2.2.1 抗菌藥物應(yīng)用情況。140例患兒中，139例應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用率為99.3%。其中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物77例(監(jiān)管前47例，監(jiān)管后30例)，占55.4%，治療性應(yīng)用抗菌藥物62例，占44.6%。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類(lèi)有:頭孢菌素類(lèi)(98例)，包括頭孢替唑鈉(第1代頭孢菌素)、頭孢美唑鈉(第2代頭孢菌素)、頭孢噻肟鈉(第3代頭孢菌素)；β-內(nèi)酰胺類(lèi)，包括氨曲南(21例)；青霉素類(lèi)(20例)，包括苯唑西林鈉、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀?？咕幬飸?yīng)用一般情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物應(yīng)用一般情況統(tǒng)計(jì)Tab 2General information of antibiotics use

2.2.2 應(yīng)用合理性。①給藥時(shí)機(jī):監(jiān)管前47例手術(shù)患兒中術(shù)前＞2 h給藥11例，術(shù)后給藥36例，而術(shù)前＜2 h給藥2例，僅占4.3%。監(jiān)管后所有預(yù)防性用藥均做到術(shù)前0.5～2 h給藥，見(jiàn)表3。②給藥療程:監(jiān)管前所有患兒應(yīng)用抗菌藥物均跨越整個(gè)住院期。監(jiān)管后30例Ⅰ類(lèi)切口患兒均應(yīng)用了抗菌藥物，其中9例應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間＜48 h，占30%。

表3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)管前、后應(yīng)用合理性對(duì)比Tab 3Comparison of the rationality of prophylactic application of antibiotics before and after supervision

3 討論

經(jīng)對(duì)所調(diào)查病例進(jìn)行χ2檢驗(yàn)可知，我院加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管后，在給藥時(shí)機(jī)、藥物種類(lèi)選擇及給藥療程等方面均有很大改善，但無(wú)指征預(yù)防用藥情況依然嚴(yán)重，說(shuō)明行政手段對(duì)規(guī)范臨床用藥行為起到了一定的作用，但仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

《指導(dǎo)原則》及“38號(hào)文件”均未明確兒童尤其是幼兒是否具有“高危因素”。由于兒童及幼兒較成人有更多的感染機(jī)會(huì)或途徑(如無(wú)控制的大小便、依從性較差等)，我院結(jié)合實(shí)際情況，將《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”中提到的“預(yù)防用藥特殊情況可延長(zhǎng)至48 h”引入院內(nèi)制定的相關(guān)規(guī)定，將預(yù)防用藥時(shí)間規(guī)定為≤48 h。

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位而非其他部位感染，可能引發(fā)手術(shù)部位感染的病原菌主要是金黃色葡萄球菌，所以應(yīng)選擇抗革蘭陽(yáng)性菌的第1代頭孢菌素類(lèi)藥[4]。而本次調(diào)查的140患兒中，有21例選擇了主要抗革蘭陰性菌的氨曲南，其中18例是出于預(yù)防目的，顯然不合理，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)(如我院細(xì)菌室提供的病原菌分布)表明外科可能引起感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，所以不可選用這樣的藥物。

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都或多或少存在一些問(wèn)題。近年來(lái)由于衛(wèi)生部及醫(yī)院管理者的重視，這種不合理現(xiàn)象得到了一定程度的糾正，但仍未得到根本解決，因此建議:(1)充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，將《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定落到實(shí)處；(2)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥培訓(xùn)，從根本上改變醫(yī)師長(zhǎng)期以來(lái)固有的用藥習(xí)慣，同時(shí)強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)制度，并適當(dāng)輔以行政處罰手段；(3)進(jìn)一步落實(shí)和加強(qiáng)臨床藥師進(jìn)臨床制度，讓臨床藥師參與臨床，與醫(yī)師共同制訂用藥方案，協(xié)助臨床醫(yī)師提高合理用藥水平；(4)聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)室，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[3]衛(wèi)生部.處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào).

[4]智勇剛，張永軍，彭曦，等.圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的干預(yù)研究[J].中國(guó)藥房，2010，21(22):2035.