朱旭陽(yáng)，李正言

(1.皖南醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)病理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002;2.望江縣公安局 刑警大隊(duì)，安徽 望江 246200)

臂叢神經(jīng)是支配上肢的主要神經(jīng)，可分為根、干、束3段，各段均有分支支配相應(yīng)的肌肉。臂叢神經(jīng)行經(jīng)鎖骨與第一肋之間時(shí)被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下經(jīng)過，當(dāng)外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時(shí)，臂叢神經(jīng)受強(qiáng)力牽拉而損傷，常導(dǎo)致上肢的嚴(yán)重功能障礙，造成患者終身殘疾，給社會(huì)和家庭帶來很大的損失和痛苦［1］。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，臂叢神經(jīng)損傷逐漸增多，又由于全面法律意識(shí)的普遍提高，臂叢神經(jīng)損傷申請(qǐng)法醫(yī)學(xué)鑒定的案件逐年上升。因此，本文通過對(duì)過去兩年已鑒定的20例臂叢神經(jīng)損傷案件進(jìn)行回顧性分析，探討其損傷原因，診斷和鑒定要點(diǎn)，為司法鑒定提供一定的參考，提升鑒定的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料 為皖南醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心2008～2009年按法定程序鑒定、資料完整的臂叢神經(jīng)損傷案例，共計(jì)20例，其中男性16例，女性4例，男女比例為 4∶1。

1.2 方法 所有臂叢神經(jīng)損傷案件均有完整的臨床資料及法醫(yī)檢驗(yàn)資料，依據(jù)受傷的原因進(jìn)行分組，分為交通事故傷9例;打架斗毆傷4例;分娩傷4例;工傷2例;其他傷1例。分析20例臂叢神經(jīng)損傷的一般情況和鑒定結(jié)論，探討法醫(yī)鑒定要點(diǎn)。

2 結(jié)果

對(duì)20例臂叢神經(jīng)損傷案例分析示:臂叢神經(jīng)損傷以男性為主，年齡多在30～40歲之間，其中分娩傷平均年齡為(2.1±2.3)歲，為閉合性損傷，鑒定事項(xiàng)為醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系，且醫(yī)院均有不同程度的醫(yī)療過錯(cuò);交通事故傷多為閉合性臂叢神經(jīng)上部損傷，申請(qǐng)傷殘鑒定，鑒定結(jié)論多為Ⅸ級(jí)和Ⅹ級(jí)傷殘，較嚴(yán)重的傷殘等級(jí)也可見;打架斗毆傷以刀砍傷為主，多為開放性臂叢神經(jīng)上部損傷，多要求進(jìn)行損傷程度鑒定，本文分析的4例打架斗毆傷均為輕傷(見表1、2)。

3 討論

3.1 臂叢神經(jīng)損傷一般情況分析 臂叢神經(jīng)損傷在年齡和性別方面差異明顯，以男性為主，年齡多在30～40歲之間，交通事故傷占多數(shù)，這主要與該年齡段的男性為社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)力，家庭經(jīng)濟(jì)的主要來源，交通暴露和社會(huì)暴露機(jī)會(huì)多有關(guān)［2］。本組資料顯示，打架斗毆傷均為開放性損傷，為銳器切割或刺傷所致，多有臂叢神經(jīng)完全或部分?jǐn)嗔?，后期多需行一期修?fù)或延期神經(jīng)修復(fù)術(shù)。新生兒的臂叢神經(jīng)損傷，多為臂叢神經(jīng)受強(qiáng)力牽拉引起，醫(yī)方多存在醫(yī)療過錯(cuò)。

表1 20例臂叢神經(jīng)損傷鑒定一般情況Tab 1 Categories of casualty identification in 20 cases of brachial plexus injury

表2 20例臂叢神經(jīng)損傷鑒定結(jié)論Tab 2 Conclusions of casualty identification in 20 cases of brachial plexus injury

3.2 臂叢神經(jīng)損傷法醫(yī)學(xué)分析 臂叢神經(jīng)損傷是較為嚴(yán)重的周圍神經(jīng)損傷，依據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的部位不同分為3種類型:第一種為臂叢完全損傷，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為手、前臂和上臂肌肉全癱。感覺改變?yōu)槭?、前臂和上臂的一部分感覺消失。頸8胸1近椎間孔處損傷，可出現(xiàn)霍納氏綜合征。第二種為臂叢上部損傷，此型較多見，為頸5～6神經(jīng)根在厄氏點(diǎn)處損傷所致。該點(diǎn)在肩胛上神經(jīng)近側(cè)，胸長(zhǎng)神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)。前鋸肌與菱形肌不受影響。多因外傷使頭肩分離、肩部下壓或產(chǎn)傷等引起。運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為:三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌與胸大肌鎖骨頭癱瘓，上肢由于背闊肌和胸大肌胸骨頭的作用呈內(nèi)旋位。肱二頭肌和肱橈肌癱瘓，肱前肌減弱，肘關(guān)節(jié)因肱三頭肌作用而伸直。旋后肌和旋前圓肌癱瘓，前臂因旋前方肌的作用而旋前。橈側(cè)腕伸肌癱瘓，手向尺側(cè)偏斜。感覺障礙表現(xiàn)為頸5前支損傷時(shí)感覺不受影響，如頸6受累則出現(xiàn)上臂及前臂外側(cè)麻木，無霍納氏綜合征。第三種為臂叢下部損傷，主要是頸8胸1神經(jīng)根損傷，多因上肢過度上抬或伸展及臂位產(chǎn)時(shí)牽拉軀干過重等引起。主要癥狀為手內(nèi)肌癱瘓，有爪狀畸形。在臂叢下干損傷時(shí)，手指屈肌和伸肌癱瘓，手和前臂尺側(cè)麻木，上臂內(nèi)側(cè)有一小條麻木區(qū)，可出現(xiàn)霍納氏綜合征。由于損傷部位的不一，肢體的功能狀態(tài)表現(xiàn)不一，本文所報(bào)道的20例臂叢神經(jīng)損傷，有1例臂叢完全損傷，12例臂叢上部損傷，7例臂叢下部損傷，這與黃紹嫻等［3］報(bào)道的損傷部位數(shù)據(jù)較一致。

臂叢神經(jīng)損傷的鑒定重點(diǎn)應(yīng)該在明確的診斷基礎(chǔ)上，分析其受傷肢體的功能狀況以及醫(yī)療過程在臂叢神經(jīng)損傷中的作用。由于臂叢神經(jīng)損傷原因、損傷程度、損傷形式、損傷部位和傷后表現(xiàn)等不同，給法醫(yī)學(xué)鑒定帶來了很大的難度，在實(shí)際的鑒定過程中，應(yīng)盡量清楚上述各個(gè)方面。此時(shí)臨床的輔助檢查變得尤為重要，常采用的臨床輔助檢查主要有神經(jīng)電生理和影像學(xué)檢查。神經(jīng)電生理檢查為臂叢神經(jīng)損傷定位、定性的重要手段，主要有肌電圖、神經(jīng)電圖和體感誘發(fā)電位。肌電圖檢測(cè)不但對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的部位、范圍有診斷價(jià)值，而且對(duì)于判斷損傷的程度有指導(dǎo)意義，其從電生理角度提供神經(jīng)通路的連續(xù)性、損害類型和嚴(yán)重程度等方面的參考資料，同時(shí)感覺神經(jīng)肌電圖及體感誘發(fā)電位對(duì)判定損傷部位在節(jié)前或節(jié)后有價(jià)值。CTM診斷臂叢神經(jīng)根性損傷有一定的價(jià)值，椎管內(nèi)神經(jīng)前后支的充盈缺損消失是 CTM判定神經(jīng)根撕脫的可靠指標(biāo)［4］，但CTM顯示的為椎管內(nèi)臂叢神經(jīng)前后根的橫斷面，并非一個(gè)完整的神經(jīng)前后根的全部行程，其顯示的神經(jīng)前后根尚有一定的局限性，因此存在假陽(yáng)性與假陰性。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是高頻超聲具有高分辨率，能直觀的顯示受損神經(jīng)回聲連續(xù)性完全中斷或部分中斷以及損傷的形態(tài)、部位、范圍及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)診斷撕脫至椎間孔外的臂叢神經(jīng)根性撕脫具有肯定意義，臨床也有通過彩色多普勒超聲診斷臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的報(bào)道［5］。MRI也常用于臂叢神經(jīng)損傷的診斷，MRI臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的直接征象是神經(jīng)根信號(hào)消失，脊髓腫脹和出血是其損傷的早期征象，也是神經(jīng)根中央性撕裂的可靠指征［6］，尤其臂叢MR神經(jīng)根成像可獲取高分辨率神經(jīng)纖維束，比常規(guī)MRI檢查技術(shù)顯像更清晰［7］。

Zafeiriou等［8］將造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素分為新生兒自身因素、母親因素及與產(chǎn)程相關(guān)因素三類。新生兒臂叢神經(jīng)在分娩過程中受牽拉或壓迫是引起新生兒臂叢神經(jīng)損傷的主要原因，其在技術(shù)上還是可以防范的，新生兒臂叢神經(jīng)損傷多為頭位產(chǎn)的巨大兒、肩難產(chǎn)、胎位不正等，本組資料顯示的4例新生兒臂叢神經(jīng)損傷醫(yī)療糾紛鑒定醫(yī)院均存在不同程度的過錯(cuò)，這提示臨床醫(yī)生在巨大兒、肩難產(chǎn)、胎位不正胎兒分娩過程中應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。此類鑒定中被鑒定人已做很完善的檢查，診斷較明確，鑒定人必須認(rèn)真閱讀病歷及相關(guān)調(diào)查材料，仔細(xì)尋找助產(chǎn)醫(yī)師有無用手或助產(chǎn)器用力牽拉胎頭、手臂、軀干等情況。對(duì)被鑒定人進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和輔助檢查，注意新生兒手臂各關(guān)節(jié)有無脫位或骨折，綜合分析臂叢神經(jīng)損傷的形成原因，確定是否系診療護(hù)理過失行為所造成，再根據(jù)肢體功能障礙程度進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。

打架斗毆引起的臂叢神經(jīng)損傷多為銳器切割或刺傷所致的開放性損傷，一般有臂叢神經(jīng)部分或完全離斷，已做手術(shù)修復(fù)的診斷很明確，癥狀不嚴(yán)重未做手術(shù)的需做細(xì)致的肢體功能檢查和輔助檢查。此類臂叢神經(jīng)損傷的鑒定多是損傷程度鑒定，本組資料顯示鑒定結(jié)論多為輕傷。如有嚴(yán)重臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體功能嚴(yán)重受損的可定重傷，此時(shí)鑒定應(yīng)做完整的輔助檢查，明確臂叢神經(jīng)損傷的部位、程度、范圍等，同時(shí)重點(diǎn)檢查肢體的肌力、肌張力、皮膚痛溫覺、旋轉(zhuǎn)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，綜合判斷肢體功能狀況。

本組資料示交通事故等所致的臂叢神經(jīng)損傷多為閉合性損傷，在此類案件的鑒定中，部分肢體功能損傷明顯，輔助診斷明確，鑒定難度不高。但一部分案件肢體功能損傷不明顯或存在疑問，這要求鑒定人要更加仔細(xì)地全面了解肢體的功能狀態(tài)，充分利用各種輔助檢查以發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷的部位、程度、范圍等，注重輔助檢查結(jié)果與鑒定人檢查的肢體功能狀況的一致性。

［1］TERZIS JK，PAPAKONSTANTINOU KC.The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults［J］.Plast Reeonstr Slug，2000，106:1097－1122.

［2］趙志彩，向劍平，劉小林.廣州市五所醫(yī)院臂叢神經(jīng)損傷流行病學(xué)回顧性研究［J］.中華手外科雜志，2004，20(3):166－168.

［3］黃紹嫻，劉雙意，戚怡，等.臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)電生理診斷價(jià)值［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(10):737－749.

［4］王樹鋒，張友樂，常萬(wàn)紳，等.CTM診斷臂叢神經(jīng)根性損傷的臨床研究［J］.中華骨科雜志，2003，23(12):728－731.

［5］張國(guó)慶，梁沅，彌娜，等.彩色多普勒超聲診斷臂叢神經(jīng)根性撕脫傷2例［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(6):421.

［6］何平，許孟君，郟潛新，等.MRI神經(jīng)根成像在臂叢節(jié)后神經(jīng)損傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(9):820－821.

［7］DOI K，OTSUKA K，OKAMOTO Y，et al.Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries:magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography［J］.J Neurosurg，2002，96(3 Suppl):277 －284.

［8］ZAFEIRIOU DI，PSYCHOGIOU K.Obstetrical brachial plexus palsy［J］.Pediatr Neurol，2008，38(4):235 －242.