錢馬宏

(樅陽縣人民醫(yī)院 外一科，安徽 樅陽 246701)

Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔既往多采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，其缺點(diǎn)是術(shù)后肛門部疼痛時(shí)間長、創(chuàng)面愈合慢，肛門失禁及肛管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高［1］。吻合器環(huán)形痔切除術(shù)(PPH)由于具有療效確切，術(shù)后疼痛輕，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被迅速采用。2000年7月始在國內(nèi)相繼開展［2］。我科也于2009年5月開展了此項(xiàng)手術(shù)，到2010年12月共進(jìn)行了25例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例中男性15例，女性10例，年齡35～64歲，內(nèi)痔病史2～22年，主要表現(xiàn)為間斷性大便帶血和大便時(shí)內(nèi)痔從肛門脫出。其中1例曾接受局部硬化劑注射，1例接受傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，但術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，1例為直腸黏膜脫垂，脫垂長度約3 cm。

1.2 手術(shù)方法 采用特制的痔吻合器，包括吻合器本身及其附屬器械，肛管擴(kuò)張器、肛鏡縫扎器和帶線器等。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備同一般肛門手術(shù)，硬膜外麻醉或腰麻，腰麻效果更好，肛門更松弛。本組21例采用硬膜外麻醉，4例采用腰麻，取膀胱截石位、臀下墊一軟枕，頭低臀高位更有利于直腸內(nèi)的手術(shù)操作，會(huì)陰部常規(guī)消毒(女性病人同時(shí)作陰道消毒)，擴(kuò)肛能容納四指1～2 min，將肛管擴(kuò)張器涂消毒后的液體石蠟油，放入肛門內(nèi)，在會(huì)陰部1、5、7、11點(diǎn)處各縫合一針，將擴(kuò)張器固定，取出內(nèi)芯，通過擴(kuò)張器將肛鏡縫扎器置入，肛鏡縫扎器能遮蓋直腸壁上270°范圍內(nèi)的脫垂黏膜，從肛鏡腔內(nèi)可見到90°的脫垂黏膜，有利于縫針。選用大小適當(dāng)?shù)闹刑枅A針穿線，在距齒狀線上4 cm左右進(jìn)行，通過旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器，將直腸黏膜縫扎一圈，進(jìn)針深度在黏膜下層，注意女性病人在做直腸黏膜下縫合時(shí)，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道黏膜縫入。將張開到最大限度的33 mm吻合器頭端伸入到環(huán)扎處上端，環(huán)扎縫線打結(jié)，用配套的持線器經(jīng)痔吻合器側(cè)孔將縫線拉出，向外用力牽引結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下層組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)收緊吻合器，打開吻合器保險(xiǎn)裝置后擊發(fā)，關(guān)閉吻合器狀態(tài)20 s左右(可加強(qiáng)止血作用)，將吻合器完全旋開，逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)半圈，輕輕拔出。通過肛鏡檢查結(jié)扎環(huán)有無出血，活動(dòng)性出血用可吸收縫線縫扎止血。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均約30 min，少數(shù)病人手術(shù)時(shí)間較長的原因是吻合口出血，縫扎止血花費(fèi)一定時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間3～5 d。

所有病人吻合均一次成功，吻合器切除的腸壁組織為環(huán)形，23例采用單一荷包縫合，切除組織上下徑約1.5 cm，切除標(biāo)本的寬度呈不均勻形，縫線打結(jié)部位上下徑明顯寬于打結(jié)對側(cè)部位。2例采用雙荷包縫合，切除標(biāo)本的寬度較單一荷包縫合寬，約2.0 cm。

切除標(biāo)本病理檢查:術(shù)后大體及病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層腸壁及凝血塊，未見有肌層組織。

術(shù)后并發(fā)癥:①少數(shù)病人下腹部不適及脹痛，均為一過性，未經(jīng)特殊處理可自行緩解。②尿潴留，開展此手術(shù)前期，不插導(dǎo)尿管，大多數(shù)病人手術(shù)當(dāng)晚小便不能自解，予以導(dǎo)尿，后期所有病人均插尿管保留導(dǎo)尿1～2 d。③肛門部疼痛，大多數(shù)病人手術(shù)當(dāng)晚有不同程度疼痛，但能忍受，無需特殊處理，手術(shù)次日基本緩解。④肛門部出血，少數(shù)病人術(shù)后排便有少量出血，但有1例術(shù)后出血2 000 ml，再次手術(shù)止血，術(shù)中檢查吻合口無活動(dòng)性出血，對可疑部位縫扎止血后未再出血。⑤術(shù)后排便習(xí)慣改變，本組有1例術(shù)后每天稀大便5～6次，口服收斂藥后大便又多天不解，后經(jīng)擴(kuò)肛等對癥處理，3周后好轉(zhuǎn)，分析原因可能與吻合口位置較低有關(guān)。

隨訪:25例病人隨訪1～20個(gè)月，所有病人無復(fù)發(fā)，無肛門狹窄、大便失禁等發(fā)生。

3 討論

痔是人類常見的肛腸疾病，長期以來，人們普遍認(rèn)為直腸黏膜下和肛管皮下痔靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲形成靜脈團(tuán)。1975年Thomposn首次提出肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，由黏膜和黏膜下層的血管、平滑肌和彈力纖維組成［3］。由于肛墊上皮有豐富的神經(jīng)末稍器，因而對精細(xì)控便具有重要意義。痔是病理性肥大的肛墊，肛墊下移是痔形成的重要因素之一［4］。Longo等根據(jù)近3萬例動(dòng)態(tài)排糞造影的結(jié)果，提出痔脫垂的原因不單純是由于Thompson提出的肛墊下移引起，更重要的是由于肛墊上方直腸壁的松弛、脫垂和下移引起［5］。因此治療的關(guān)鍵是環(huán)形切除肛墊上方多余松弛的直腸壁，將肛墊向上懸吊、復(fù)位并固定。根據(jù)這一理論設(shè)計(jì)的PPH手術(shù)是通過環(huán)形切除齒線上方緊靠肛墊上方的直腸黏膜及黏膜下層組織(脫垂嚴(yán)重的病人包括痔的上半部分)，將肛墊及肛管組織整體向上懸吊，使其不再下移和脫垂，同時(shí)切斷結(jié)扎了直腸下動(dòng)靜的末端分支，使肛墊的供血量明顯減少，術(shù)后10～15 d，原來充血肥大的肛墊(痔核)即逐漸萎縮［6］。PPH既能恢復(fù)肛管黏膜的正常解剖，有效地消除痔的癥狀，又能保留肛墊形態(tài)和功能的完整，本組病例隨訪情況也證實(shí)了這一點(diǎn)。PPH與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時(shí)間短;②術(shù)后并發(fā)癥少;③住院時(shí)間短，患者很快恢復(fù)正常生活。

內(nèi)痔Ⅲ、Ⅳ度尤其呈環(huán)狀脫垂者是目前比較公認(rèn)的PPH的適應(yīng)證［7］。傅傳剛認(rèn)為，PPH的適應(yīng)證為Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的環(huán)形混合痔［8］。另外，筆者根據(jù)PPH技術(shù)設(shè)計(jì)理論，將這一手術(shù)運(yùn)用到直腸黏膜脫垂患者的治療，本組有1例直腸黏膜脫垂肛門外達(dá)3 cm，PPH術(shù)后已半年，隨訪效果良好，但這僅是個(gè)例，有待于更多的臨床資料來驗(yàn)證。

在做PPH手術(shù)中，我們體會(huì)到最重要的手術(shù)步驟是做好直腸內(nèi)黏膜下層的內(nèi)荷包縫合。而做好內(nèi)荷包縫合應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①麻醉的選擇。良好的麻醉應(yīng)當(dāng)使肛管充分松弛，這樣不僅可以使痔核和松弛直腸黏膜得到完全脫出和顯示，使荷包縫合容易進(jìn)行，而且易于術(shù)中對吻合口觀察和止血。腰麻肛管松弛效果最好［9］。硬膜外麻醉可以達(dá)到無痛，但肛管括約肌松弛較差。本組僅4例采用腰麻，21例采用硬膜外麻醉。②體位的選擇。比較常用的體位是折刀位和膀胱截石位，兩者各有利弊。本組均采用膀胱截石位，臀下墊一軟枕，抬高臀部，取頭低臀高位，有利于直腸內(nèi)手術(shù)操作。③充分的照明。大多數(shù)情況下普通手術(shù)臺照明系統(tǒng)均能滿足手術(shù)要求，但在少數(shù)情況下，特別是選擇硬膜外麻醉為男性病人手術(shù)，肌松較差的情況下，齒狀線位置較深，直腸內(nèi)視野不清，內(nèi)荷包縫合難以準(zhǔn)確進(jìn)行，這時(shí)我們使用五官科用的頭燈，將光線直射直腸內(nèi)，取得良好的視野照明，完成內(nèi)荷包縫合。④荷包縫合的位置。荷包縫合距離齒狀線的高低對肛墊的懸吊作用有直接的關(guān)系，位置越高懸吊的作用越弱，但吻合口出血，術(shù)后肛門部疼痛不適等并發(fā)癥發(fā)生率越低;反之荷包縫合越靠近齒狀線，懸吊的作用越強(qiáng)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。有人認(rèn)為縫合的部位應(yīng)在齒狀線上約3～4 cm處，亦即吻合后吻合口在齒線上2～3 cm［9］。如果荷包縫合的位置過低，肛墊切除過多，病人術(shù)后常出現(xiàn)肛門部不適，大便次數(shù)增多，甚至部分病人出現(xiàn)感覺障礙引起大便失調(diào)。本組有一例病人吻合口在齒狀線附近，術(shù)后不僅出現(xiàn)肛門部不適，而且稀大便每天5～6次，口服收斂藥后又出現(xiàn)大便多天不解，經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)大便在吻合口上，病人有便意就是解不出，后經(jīng)多次擴(kuò)肛及對癥處理，3周后恢復(fù)正常。

雖然PPH手術(shù)是比較安全的，但也有一定的并發(fā)癥，如尿潴留、出血、下腹痛、肛門部疼痛和水腫，其中最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥是術(shù)后出血，嚴(yán)重者出血量大，甚至危及生命。司徒光偉［10］報(bào)道PPH治療痔231例，術(shù)后2例發(fā)生大出血，42例排便有血塊，姚禮慶等認(rèn)為術(shù)后近期出血多為手術(shù)后未仔細(xì)檢查吻合口，發(fā)生吻合口處活動(dòng)性出血。作者學(xué)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自己的手術(shù)體會(huì)，認(rèn)為防止術(shù)后出血應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前認(rèn)真檢查，排除凝血功能障礙;②在收緊吻合器時(shí)需同時(shí)收緊縫線，避免直腸黏膜沒有全部被拉進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)而導(dǎo)致吻合切除的直腸黏膜不完整;③在取出吻合器時(shí)先逆行旋轉(zhuǎn)半圈再輕輕取出，不可強(qiáng)行取出，防止撕裂吻合口;④取出吻合器后，需通過肛鏡縫扎器檢查吻合口，若有出血，用可吸收縫線縫扎止血。本組有1例術(shù)后出血約2 000 ml，再次麻醉下手術(shù)止血，檢查吻合口無活動(dòng)性出血，對可疑部位進(jìn)行縫扎，術(shù)后未再出血，病人痊愈出院。

總之，PPH為重度混合痔尤其以內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀痔提供了一個(gè)簡單、有效、痛苦小的手術(shù)方法，該技術(shù)理論前提是正確合理的，技術(shù)上是可行的，最重要、最關(guān)鍵的手術(shù)步驟是做好直腸內(nèi)黏膜下層的內(nèi)荷包縫合，PPH手術(shù)也是安全的，但也有一定的并發(fā)癥，其中最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后出血，嚴(yán)重者可危及生命。

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