付奕，謝麗君，丘衛(wèi)紅，林夏妃

約75%的腦卒中患者均遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及日常生活活動(dòng)能力等多方面的障礙[1]。平衡功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的功能問(wèn)題之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活及生活質(zhì)量。一般認(rèn)為，保持人體平衡需要3個(gè)環(huán)節(jié)的參與：感覺(jué)輸入、中樞整合和運(yùn)動(dòng)控制。而適當(dāng)?shù)母杏X(jué)信息輸入(視覺(jué)、本體和前庭)對(duì)平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋和反饋?zhàn)饔肹2]。本研究將探討3大感覺(jué)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力對(duì)腦卒中后偏癱患者平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)組 選取2008年12月～2010年4月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者20例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性15例；女性5例；年齡 23～68歲，平均(45.53±17.59)歲；身高 155～178 cm，平均(168.18±7.37)cm。均經(jīng)CT或MRI確診，符合第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后1～6個(gè)月；②年齡20～75歲；③能夠在無(wú)輔助裝置下維持靜態(tài)站立至少l min；④病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、患側(cè)忽略，無(wú)法配合訓(xùn)練；②伴有嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法訓(xùn)練；③伴有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾?。虎苄枰L(zhǎng)期服用抗眩暈藥、鎮(zhèn)靜安眠藥，不能停藥。

1.1.2 對(duì)照組 在本院選取年齡、性別相匹配的正常人20名作為對(duì)照組，其中男性13例，女性7例；年齡25～67歲，平均(51.65±15.02)歲；身高 155～176 cm，平均(164.88±8.63)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①可坐站、行走；②年齡20～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重視力障礙及聽(tīng)力障礙；②嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾?。虎坌枰L(zhǎng)期服用抗眩暈藥、鎮(zhèn)靜安眠藥。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、性別及身高上無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組入選對(duì)象均經(jīng)本人或家屬簽署知情同意。

1.2 方法 本研究采用動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀系統(tǒng)進(jìn)行感覺(jué)組織測(cè)試(Sensory Organization Test,SOT)。測(cè)試方法：受試者穿保護(hù)衣，面向平衡儀的液晶顯示屏(測(cè)試時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài))，自然站立于動(dòng)態(tài)平臺(tái)上，根據(jù)程序提示調(diào)整受試者雙足位置。患者根據(jù)電腦提示置于6種不同的程序下測(cè)試，測(cè)試條件從易到難。此過(guò)程中，囑受試者盡量放松，雙手自然下垂置于身體兩側(cè)，雙眼平視前方，保持穩(wěn)定，維持平衡，同時(shí)保持雙腳位置不動(dòng)，6種程序見(jiàn)表1。每種測(cè)試重復(fù)3次，每次20 s，總測(cè)試時(shí)間1 min。測(cè)試過(guò)程中，如患者感覺(jué)勞累可在每1種測(cè)試完成的情況下休息1～2 min，6種程序下測(cè)試完成需10～15 min/人。選取以下主要測(cè)試指標(biāo)進(jìn)行分析：6個(gè)程序中受試者的平衡指數(shù)和感覺(jué)分析。每一測(cè)試的平衡指數(shù)等于實(shí)際最大前后擺動(dòng)幅度占理論擺動(dòng)極限的百分比，分?jǐn)?shù)越接近100說(shuō)明擺動(dòng)越小，0分則提示擺動(dòng)已接近極限或有可能摔倒。SOT測(cè)試中感覺(jué)分析與平衡之間的關(guān)系說(shuō)明詳見(jiàn)表2。

表1 SOT的6種程序

表2 SOT感覺(jué)分析說(shuō)明

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，顯著性水平a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 6種程序評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組平衡指數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)在EC、SV、EOSS、ECSS、SVSS 5種狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P≤0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組6個(gè)程序中平衡指數(shù)比較

2.2 感覺(jué)分析比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，本體覺(jué)、視覺(jué)、前庭覺(jué)分?jǐn)?shù)降低(P＜0.05)，以前庭覺(jué)分?jǐn)?shù)降低最明顯(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組感覺(jué)分析比較

3 討論

視覺(jué)、本體覺(jué)及前庭覺(jué)是與平衡調(diào)節(jié)密切相關(guān)的3種感覺(jué)[2,4]。視覺(jué)系統(tǒng)在周?chē)h(huán)境靜止不動(dòng)的情況下能夠準(zhǔn)確提供周?chē)h(huán)境及身體運(yùn)動(dòng)的方向信息；人站立在穩(wěn)定的支撐面上時(shí)，本體感覺(jué)向大腦傳遞有關(guān)體重和重心分布情況；而當(dāng)視覺(jué)和本體覺(jué)信息均不準(zhǔn)確或缺乏時(shí)，前庭覺(jué)對(duì)于平衡的維持起至關(guān)重要的作用。3種感覺(jué)信息在包括脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦及大腦皮層等多級(jí)平衡覺(jué)神經(jīng)中樞進(jìn)行整合加工以調(diào)節(jié)平衡。

通過(guò)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀的SOT測(cè)試，我們發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的視覺(jué)、本體覺(jué)及前庭覺(jué)的感覺(jué)分析值較正常人均有不同程度的降低，在單獨(dú)利用視覺(jué)、本體覺(jué)及前庭覺(jué)來(lái)維持平衡的測(cè)試下，平衡指數(shù)也較正常人低，說(shuō)明腦卒中患者利用3大感覺(jué)信息調(diào)節(jié)平衡的能力均有不同程度的下降。利用動(dòng)態(tài)的視窗和活動(dòng)平板的研究結(jié)果表明，無(wú)論在哪種條件下，一次單獨(dú)的摔倒也許是偶然的，但是兩次或兩次以上的摔倒就表明患者在接受姿勢(shì)控制的感覺(jué)信息方面存在困難[5-7]。當(dāng)一種或多種感覺(jué)信息不能準(zhǔn)確地報(bào)告人在各種環(huán)境下的位置時(shí)，人就不能選擇一種合適的感覺(jué)用于維持平衡，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“感覺(jué)選擇問(wèn)題”[8-9]。腦卒中患者利用感覺(jué)信息能力下降的原因可能跟神經(jīng)損傷后，患者接受和選擇適當(dāng)?shù)母杏X(jué)信息進(jìn)行姿勢(shì)定位的能力受損有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后患者的本體感覺(jué)往往會(huì)有不同程度的減退，導(dǎo)致本體感覺(jué)信息接受障礙而出現(xiàn)平衡能力下降[5]。腦卒中后不少患者存在前庭功能減退，可能與腦卒中后大腦的前庭皮層整合能力受損有關(guān)[10]。近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[11-12]和臨床實(shí)驗(yàn)[10]都證明前庭皮層不僅參與前庭信息的處理，它還跟本體感覺(jué)的整合及視-前庭信息的相互作用有關(guān)，前庭皮層在多種感覺(jué)信息整合中的廣泛作用也提示腦卒中后患者損傷部位與感覺(jué)系統(tǒng)的復(fù)雜聯(lián)系。

動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀的SOT測(cè)試結(jié)果提示在腦卒中后患者的平衡訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)制定與平衡密切相關(guān)的感覺(jué)訓(xùn)練目標(biāo)并進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練。在3種感覺(jué)分析中，前庭覺(jué)得分最低，提示腦卒中患者對(duì)前庭覺(jué)信息的處理能力受損最明顯，而前庭覺(jué)在平衡的維持中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究相似，因此，在感覺(jué)訓(xùn)練中應(yīng)重視前庭覺(jué)功能的訓(xùn)練。

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