徐 瑛， 王建民，關(guān) 穎， 周冬亮，覃宏偉， 于 嵐

亞低溫能降低腦氧代謝率，抑制興奮性氨基酸釋放和細胞內(nèi)鈣超載，減少自由基的生成，具有顯著的腦保護作用［1］。依達拉奉則是一種活性抗氧化劑，能捕獲羥自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元壞死，減輕腦缺血引起的腦水腫及組織損害［2，3］，作為自由基清除劑的依達拉奉，無論在體內(nèi)還是體外實驗中均被證實有神經(jīng)保護作用。二者聯(lián)合應用理論上有助于改善腦梗死患者的預后［4］。最新的研究發(fā)現(xiàn)在缺氧條件下依達拉奉的腦保護作用的實現(xiàn)可能受溫度的潛在影響［5］。本研究將聯(lián)合應用亞低溫和依達拉奉與單獨應用依達拉奉及常規(guī)治療患者進行比較，探討聯(lián)合應用亞低溫和依達拉奉對腦梗死的近、遠期療效及影響療效的因素，為臨床聯(lián)合應用亞低溫和依達拉奉治療腦梗死提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2009年2月～2010年5月間收治急性腦梗死患者90例，發(fā)病時間2～71h，平均27.7h。所有患者的診斷符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的標準且均為第1次發(fā)病，經(jīng)頭部CT或MRI確診。排除有嚴重合并癥以及近期有手術(shù)史的患者。

患者入院后依據(jù)隨機數(shù)字表隨機分入3組:亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療組(A組)、依達拉奉治療組(B組)和常規(guī)治療組(C組)，每組30例，接受不同治療方案。A、B、C組的平均年齡分別為68.3 ±9.8、63.4 ±9.9、68.5 ±9.8 歲;男女比例分別為 1.3、1.5、2.3;平均發(fā)病時間分別為 26.9 ± 22.1h、29.4 ±22.4h、26.8 ±18.6h;基礎體溫分別為 36.6 ±0.3℃、36.5 ±0.2℃、36.7 ±0.5℃，入院 NIHSS 評分分別為 7.2 ±4.0、7.7 ±3.6、6.6 ±4.2。以上指標各組間無顯著差異(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 (1)A組患者在常規(guī)藥物治療基礎上，盡早(2h內(nèi))加用P＆C-A型降溫毯持續(xù)亞低溫(32～35℃)治療48h，之后自然復溫。在開始亞低溫治療同時聯(lián)合應用依達拉奉針劑30mg以生理鹽水100ml稀釋后靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，每隔12h一次，共用14d。(2)B組患者在常規(guī)藥物治療基礎上，應用依達拉奉針劑30mg以生理鹽水100ml稀釋后靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，每隔12h一次，共用14d。(3)C組患者按常規(guī)藥物(阿司匹林、奧扎格雷)治療，不進行亞低溫或依達拉奉治療。3組在隨訪期嚴格執(zhí)行腦梗死二級預防方案，控制患者的血壓、血糖、血脂等指標。

1.3 觀察指標 患者入院時、治療后14d、治療后90d時均進行一次臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)、改良Bathel指數(shù)量表評分、總的生活能力狀態(tài)的評級(評定時的病殘程度)。治療后180d時隨訪進行Bathel指數(shù)量表評分和生活能力評分。記錄患者治療中的不良反應及腦梗死復發(fā)和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料的組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗，變量之間的相關(guān)性采用二元變量的person相關(guān)分析。顯著性水平設為0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組治療后不同時間NIHSS評分和Bathel評分的比較 NIHSS評分在治療后14d組間無顯著差異，90d后差異顯著(P=0.044)，組間兩兩比較顯示治療后90dA組評分顯著低于C組(P=0.013)。Bathel評分在治療后14d和90d后組間無顯著差異，180d后差異顯著(P=0.014);組間兩兩比較顯示治療后180dA組評分顯著低于C組(P=0.004)(見表1)。

表1 各治療組治療后不同時期NIHSS和改良Bathel評分

2.2 患者生活能力和總體療效的評價 各組患者2級以上生活能力在治療后14d時無顯著差異，在90d及180d時差異顯著(P值分別為0.033和0.001);治療后14d和90d時各組患者治愈率無顯著差異，180d時差異顯著(P值為0.000)(見表2)。

表2 治療后不同時間各組患者生活能力和總體療效的比較［n(%)］

2.3 年齡、發(fā)病時間、基礎體溫、脈搏、血壓等指標 與患者治療后 14d、90d的 NIHSS評分及 0～14d和 14～90dNIHSS評分的變化值進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示A組患者的基礎體溫、收縮壓、舒張壓與治療后14～90d的NIHSS評分差值存在顯性正相關(guān)(person相關(guān)系數(shù)分別為0.385、0.539和0.386;P 值分別為 0.036、0.002 和 0.035)，而與其他指標無顯著相關(guān)性。其他各組上述指標間未發(fā)現(xiàn)存在顯著相關(guān)性。

2.4 不良反應 A、B組患者隨訪180d無復發(fā)病例，C組患者中在治療后4、5、180d時各有1例復發(fā)。B組死亡2例，均為大面積腦梗死患者，死因為小腦幕切跡疝。亞低溫治療過程中未觀察到特殊不良反應。研究過程中無中途退出病例。

3 討論

亞低溫可能通過如下機制起到腦保護的作用:(1)降低腦細胞代謝;(2)減少細胞毒性物質(zhì)的形成，延緩缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元凋亡速度;(3)保護血腦屏障，減輕腦水腫;(4)抑制自由基的產(chǎn)生［6］。研究顯示亞低溫在降低細胞能量代謝、減少耗氧量和減輕細胞損傷的同時，能減輕缺血后血管內(nèi)皮細胞的損傷和平衡血管舒縮功能失調(diào)，從而使缺血區(qū)腦血流量增加及降低再灌注時的高灌注，且能促進側(cè)枝循環(huán)的建立［7］。研究還表明，亞低溫可顯著降低腦缺血-再灌注損傷后腦組織中腫瘤壞死因子-A(TNF-α)的水平，故而起到腦保護作用［8］。因此，亞低溫的腦保護作用可能是通過多種途徑實現(xiàn)的。而研究表明，依達拉奉腦保護作用的實現(xiàn)，極有可能與溫度相關(guān)［5］。

從本研究結(jié)果看到，在治療后14d，NIHSS和Bathel評分在組間均無顯著差異，而在治療后90d的NIHSS評分和治療后180d的Bathel評分，亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療組要顯著優(yōu)于對照組，單用依達拉奉組與對照組間沒有顯著差異。針對患者綜合能力和療效的評價也提示在治療后180d，采用亞低溫治療的患者療效要顯著優(yōu)于對照組，顯示出亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療在遠期療效上的優(yōu)越性。有研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療患者神經(jīng)功能缺損評分在30d時明顯優(yōu)于常規(guī)治療患者［6］，我們的研究顯示亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療對神經(jīng)功能改善的優(yōu)勢可能要在更長的時間后體現(xiàn)出來。亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療腦梗死，與單用依達拉奉治療比較，突出體現(xiàn)在能有效改善患者在治療后90d至180d的療效。因此，著眼于腦梗死患者的長期療效，本研究結(jié)果建議在有條件的情況下，盡可能采用亞低溫聯(lián)合依達拉奉的治療方案。

本研究結(jié)果還顯示，亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療患者的基礎體溫與NIHSS從14～90d的評分變化呈顯性正相關(guān)，而依達拉奉組和對照組中則未見此相關(guān)性，提示患者接受亞低溫治療的療效可能與患者的基礎體溫存在相關(guān)性。亦即患者基礎體溫越高，14～90d之間NIHSS評分的改善越明顯，提示亞低溫治療的遠期效果，除與治療方法本身有關(guān)外，還與患者的基礎體溫相關(guān)?；A體溫越高，接受亞低溫治療對14～90d間NIHSS評分的改善可能越顯著。

關(guān)于亞低溫治療的時間窗，有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦缺血4h以內(nèi)開始亞低溫效果較理想，8小時開始亞低溫仍有腦保護作用，提示缺血4h內(nèi)開始低溫可能是較理想的治療時間窗［7］。本研究A組患者中發(fā)病時間8h以內(nèi)者8例，8～70h者22例，二者14d、90d及180dNIHSS和Bathel評分及療效的預后均無明顯差異(P＞0.05)，因此認為即便發(fā)病時間較長，采用亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療仍有助于神經(jīng)功能的恢復。目前樣本量較小，可待擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述，亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療有助于改善腦梗死的遠期療效。亞低溫一方面通過直接的腦保護作用，另一方面通過間接提高依達拉奉對缺氧狀態(tài)下神經(jīng)細胞的保護作用，起到改善腦梗死預后的效果。

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