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(廣西欽州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣西 欽州 535000 E-mail：zggxqzzjq@sina.com)

氣管插管意外拔管是有創(chuàng)機械通氣中較為常見的嚴重并發(fā)癥之一,是指患者未經(jīng)醫(yī)護人員同意將插管自行拔出或其他原因造成的插管脫落。其發(fā)生率占機械通氣患者的5.4%～15.5%[1]。氣管插管意外拔管患者有可能因過早拔管而終止其所需要的機械通氣支持,使病情惡化甚至可導(dǎo)致死亡。因此只有充分認識意外拔管的原因及其危害性,加強安全管理,確?；颊甙踩?采取有效預(yù)防措施,才能提高有創(chuàng)機械通氣患者的搶救成功率。對我科3年中5例次發(fā)生氣管插管意外拔管的原因進行總結(jié)分析,提出有效預(yù)防措施,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2010年11月在我科ICU住院氣管插管患者452例,發(fā)生意外拔管5例,其中男3例,女 2例。經(jīng)口氣管插管4例,經(jīng)鼻氣管插管1例。5例患者發(fā)生意外拔管后,由于發(fā)現(xiàn)及搶救及時,無一例死亡。

2 原因分析

2.1 患者方面 ①緊張、疼痛及舒適的改變。緊張、疼痛及舒適的改變是發(fā)生意外拔管的主要原因,置管后無法說話,鼻腔或口腔內(nèi)異物感,鼻翼和口唇壓迫出現(xiàn)紅腫、潰瘍,感到不適,加之頻繁吸痰增加了不適感,致使患者難以忍受拔管。②患者的意識狀態(tài)。躁動、意識障礙是引起拔管的重要因素,并且氣管插管的患者大多數(shù)是意識障礙的重病患者,另外插管后語言交流障礙、限制探視、ICU特殊的醫(yī)療環(huán)境、各種設(shè)備特別是呼吸機的聲音或報警聲使患者失眠、煩躁,產(chǎn)生孤獨感、恐懼心理、緊張、悲觀絕望的情緒,對治療失去信心而拔管。③發(fā)生意外拔管時間特點。發(fā)生于夜間意外拔管多于白天,患者夜間迷走神經(jīng)興奮,呼吸頻率、心率減低,肺泡通氣不足,CO2潴留,血氧飽和度較清醒時低,易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺、譫妄等精神障礙。夜班護士忽視了其拔管傾向或經(jīng)驗少,未進行有效肢體約束而導(dǎo)致意外拔管。還有意外拔管多見于高齡患者,由于老年人較固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定,并且多伴有與腦代謝相關(guān)的疾病,如循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、老年癡呆等。

2.2 導(dǎo)管方面 ①插管方式。經(jīng)口氣管插管意外拔管發(fā)生率高于經(jīng)鼻氣管插管,但在搶救危急患者時,由于經(jīng)口氣管插管較經(jīng)鼻簡單易操作,成功率高,故往往采用經(jīng)口插管,經(jīng)口氣管插管不易固定,不易口腔護理,分泌物多,口腔長期張開導(dǎo)致患者不適,不能耐受而拔管。②固定導(dǎo)管方式欠妥。目前多數(shù)用膠布交叉固定在患者兩側(cè)臉頰,膠布易受溫度、濕度影響,當使用時間過長,患者汗液、口腔分泌物污染而松脫或引起固定不牢,翻身或外力作用下導(dǎo)管脫出。③導(dǎo)管氣囊充氣不足、破裂或處于放氣間歇,均易在患者活動及有外力作用下導(dǎo)管脫出。④氣管插管接機械通氣時,由于呼吸機管道過于固定,缺乏緩沖長度,易牽拉氣管插管導(dǎo)管導(dǎo)致管道拔出。

2.3 醫(yī)院方面因素 ①鎮(zhèn)靜劑使用不當,煩躁不安、人機對抗,若未使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不理想,患者可因不適而拔管。②肢體約束不當,因四肢未加約束或約束不當而自行拔管占意外拔管的16.8%～90.3%不等[2]。清醒患者,拒絕手腳約束并表示不會拔管,護士則未予以約束手腳;對有拔管傾向者放松了警惕性,而未有效約束肢體;部分患者和家屬對約束肢體有強烈反感情緒;有時盡管已約束肢體,因約束帶過長或過松而拔管,均可導(dǎo)致意外拔管發(fā)生。③醫(yī)療護理操作中的不當,護士在吸痰、翻身、更換體位及口腔護理時,動作或用力不當使導(dǎo)管被牽拉過度脫出,患者轉(zhuǎn)運或檢查途中,動作不一致牽拉導(dǎo)管而脫出。④缺乏有效溝通和健康宣教,由于患者及家屬缺乏相關(guān)知識,加之插管后語言交流障礙,常因不適或難以耐受而拔管;⑤護理人員相關(guān)因素：意外拔管易出現(xiàn)在：護理人員配備不足,同時護理2名以上機械通氣的患者,工作繁忙時;護士夜間換班或換班前后1h;護士不在床旁或患者接受護理時。

3 氣管插管意外拔管的預(yù)防對策

3.1 加強ICU護理安全管理及專業(yè)知識培訓(xùn) ICU是一高風(fēng)險、高技術(shù)的特殊部門,在治療護理過程中的技術(shù)、藥物及各種設(shè)備等均可造成不安全因素,應(yīng)加強ICU護理安全管理,無論何種原因引起意外拔管均列為護理缺陷,以加強護理人員責(zé)任心。對ICU護士進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和搶救技術(shù)培訓(xùn),派選優(yōu)秀護士到上級醫(yī)院進修培訓(xùn)和參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班,選擇技術(shù)全面、有奉獻精神、愛崗敬業(yè)及有多科臨床護理經(jīng)驗的優(yōu)秀護理人員到ICU工作,從而提高護理質(zhì)量,降低意外拔管發(fā)生率。

3.2 嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程 制定有關(guān)導(dǎo)管護理操作流程及意外拔管應(yīng)急預(yù)案,并嚴格遵守各項操作規(guī)程,加強氣道護理。在進行搬運、翻身、口腔護理、吸痰等操作時,至少2名護士合作,指定一人看護管道,保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動一致,為機械通氣患者翻身時,應(yīng)將呼吸機管道移到翻身一側(cè)并調(diào)節(jié)好支架的位置后,用手輕扶頭部及呼吸機管道再行翻身。條件允許者,將呼吸機管道與氣管插管分離后再行翻身,待擺好體位再連接呼吸機管道。以免管道過度牽拉而脫管。在意外拔管高危時段提高警惕,注意加強巡視,合理排班,根據(jù)患者總數(shù)及病情輕重隨時調(diào)整護士班次來應(yīng)對繁忙的工作。嚴防意外拔管發(fā)生。

3.3 合理使用鎮(zhèn)靜劑 對煩躁不安的患者應(yīng)遵醫(yī)囑及時合理使用鎮(zhèn)靜劑,并確認患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),減輕患者不適感,防止呼吸機拮抗。原來經(jīng)口插管者,盡早改經(jīng)鼻插管,經(jīng)鼻插管對咽喉刺激性較小,并且可以進食進水。此外應(yīng)加強口腔護理,經(jīng)常為患者濕潤口腔,多喂水,減少室內(nèi)噪音,為患者采取舒適體位,以提高舒適度。

3.4 適當?shù)闹w約束 凡氣管插管患者無論清醒或昏迷者,所給予護理干預(yù)措施之一是適當?shù)闹w約束,視情況許可只約束兩上肢,極度煩躁者約束四肢,必要時使用胸帶固定胸部,避免患者抬起頭部、胸部,將頭靠近手而發(fā)生意外拔管[3]。約束時松緊適宜,過緊患者舒適度下降,造成更加煩躁,其松緊度以能放入一手指為宜。并且定時觀察局部皮膚情況,每2h放松約束帶并協(xié)助其被動運動。

3.5 妥善固定導(dǎo)管 確認氣管插管深度并做好記錄,選擇粘性、韌性好的膠布作交叉固定,另外再用扁布帶“雙8字”結(jié)套在氣管插管上,繞過患者后枕至乳突經(jīng)耳廓上打結(jié)固定,松緊以能容下一手指為宜。經(jīng)常巡視檢查插管深度有無變化及固定情況,扁布帶有無松脫,膠布有無失去黏性,及時更換。每班交接班時,需交接氣管插管深度及固定狀況。

3.6 加強有效溝通,做好心理護理和知識宣教 對清醒患者,耐心解釋氣管插管的目的、作用、必要性及自行拔管的危害,同時告知拔管的時機。另外音樂療法也有良好的心理治療作用,播放抒情、流暢而放松的音樂有助于改善血液循環(huán),對抗應(yīng)激產(chǎn)生的生理效應(yīng),降低其恐懼、焦慮、緊張心理,使患者感到輕松、舒適。良好的溝通,可建立良好的醫(yī)患關(guān)系,可調(diào)整患者的情緒,使患者處于接受治療和護理的最佳狀態(tài),降低自行拔管概率。病情輕者用書寫等文字語言來表達需求;重癥者可用頭勢語言、手勢語言或卡片語言來表達。另外可采用“氣球”笑臉以對患者無聲的祝福和鼓勵,目光交流以表達你的同情、關(guān)注和安慰,不要忽略對意識障礙病人的呼喚等。

4 小結(jié)

氣管插管意外拔管的發(fā)生,可造成嚴重并發(fā)癥,輕者增加患者痛苦,重者可引起死亡,同時也增加感染的機會,意外拔管的發(fā)生存在醫(yī)護患等多方面的因素。認識意外拔管發(fā)生原因及危害,加強預(yù)防。盡可能選擇經(jīng)鼻氣管插管,采取有效、適當?shù)闹w約束,妥善固定導(dǎo)管,合理使用鎮(zhèn)靜劑,進行有效心理溝通和精神支持,加強巡視,加強護士專業(yè)培訓(xùn)及搶救技術(shù)培訓(xùn),嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程,加強當班護士責(zé)任心,降低意外拔管的發(fā)生,提高護理質(zhì)量。

[1]方力宇,周田豐,方強,等.氣管內(nèi)插管非計劃拔管原因分析及護理對策[J].護理學(xué)雜志,2003,19(2)：37-38.

[2]張雯.6例ICU氣管插管非計劃拔管脫管原因分析及防護措施[J].當代護士：?？瓢?2009(7)：58-59.

[3]馬惠,陳以純.護理干預(yù)降低氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2007,35(2)：158-159.