謝占宏 江蘇省東臺市安豐中心醫(yī)院 224200

乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)41例分析

謝占宏 江蘇省東臺市安豐中心醫(yī)院 224200

目的：探討乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)的臨床價值。方法：回顧性分析2006年1月-2009年12月乳腺癌手術(shù)患者41例,在行腋淋巴結(jié)清掃時,游離并保留腋下脂肪組織中肋間臂神經(jīng),術(shù)后測患側(cè)上臂內(nèi)后側(cè)感覺功能變化。結(jié)果：術(shù)后上臂內(nèi)后側(cè)感覺異常發(fā)生率9.76%(4/41),兩周后癥狀消失,經(jīng)1～6個月隨訪均未發(fā)生局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng),可明顯減少乳房切除后疼痛綜合征的發(fā)生率,有利于改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量,具有一定的臨床應(yīng)用價值。

乳腺癌 肋間臂神經(jīng) 腋淋巴結(jié)清掃

2006年1月-2009年12月筆者對41例乳腺癌患者施行改良根治術(shù),在腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)效果良好,現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部為女性,年齡35～74歲,平均年齡為50.87歲,腫瘤發(fā)生在左側(cè)20例,右側(cè)21例,所有病例均為病理學(xué)確定診斷,按國際抗癌聯(lián)盟(U ICC)臨床分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期12例,Ⅱ期29例;術(shù)后病理：導(dǎo)管內(nèi)癌1例,單純癌2例,硬癌2例,髓樣癌1例,浸潤性導(dǎo)管癌33例,浸潤性小葉癌2例,常規(guī)術(shù)后輔助化療和內(nèi)分泌治療。

1.2 方法 全部病例均采用Auchincloss術(shù),常規(guī)分離皮瓣后將整個乳腺連同皮下脂肪深面的胸大肌筋膜,自內(nèi)而外,自下而上,整塊分離,直達(dá)腋窩,銳性分離喙鎖筋膜,顯露腋靜脈及向下其屬支,從鎖骨下,自內(nèi)而外,自上而下,清掃腋窩淋巴脂肪組織,在胸小肌外側(cè)緣與第2肋間隙交界處,可以發(fā)現(xiàn)走行與胸長神經(jīng)相垂直的肋間臂神經(jīng),直徑1.5～ 2mm,自內(nèi)向外,小心仔細(xì)解剖,直至上臂處全程顯露肋間臂神經(jīng),并予以保護(hù),然后完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

尋找游離肋間臂神經(jīng)全程耗時10m in左右,術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)13～25枚,術(shù)后5例皮下積液,經(jīng)引流抽吸后消失,1例切口皮緣壞死,術(shù)后測試患側(cè)上臂內(nèi)后側(cè)肋間臂神經(jīng)支配區(qū),僅9.76%出現(xiàn)輕微麻木及輕度疼痛感,大多在2周后逐漸消失,全部隨防1～6個月,患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)無明顯感覺障礙及疼痛現(xiàn)象,均無腋窩復(fù)發(fā)。

3 討論

肋間臂神經(jīng)起源于第2胸神經(jīng)腹支,于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌,然后穿過腋脂墊跨越背闊肌前緣行向外側(cè),于腋靜脈下方進(jìn)入上臂,在此,該神經(jīng)與來自臂叢神經(jīng)的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)形成一吻合襻,主干與腋靜脈基本平行走行,在腋區(qū)的皮神經(jīng)中,肋間臂神經(jīng)居于中心位置,其上為臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),其下為第3肋神經(jīng)外側(cè)皮支。肋間臂神經(jīng)主要支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚,但不同類型間可能有差異。吳誠義等[1]在其研究中分為缺如型、單干型、單干分支型、Ⅱ干和Ⅲ干型共5型。

隨著對乳腺癌生物學(xué)特性的深入認(rèn)識以及病人對生活質(zhì)量要求的不斷提高,乳腺癌手術(shù)治療方式已從傳統(tǒng)根治術(shù)向改良根治術(shù)及保乳手術(shù)轉(zhuǎn)變,手術(shù)范圍的縮小并不增加復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險,在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中要常規(guī)保留胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng),對于是否保留肋間臂神經(jīng),不同的學(xué)者和臨床醫(yī)生持不同的觀點(diǎn)。

標(biāo)準(zhǔn)Auchincloss改良根治術(shù)并不保留ICBN,認(rèn)為其不支配胸肌,而且穿過富含淋巴結(jié)的腋窩脂肪組織,保留該神經(jīng)不利于徹底清掃腋窩淋巴結(jié),加之操作困難,因而允許術(shù)中將其切斷或切除。但術(shù)后相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)患側(cè)胸壁、腋窩、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、燒灼感及蟻行感等感覺異常和疼痛,已成為患者術(shù)后長期不適的主要原因,由于神經(jīng)性疼痛用藥物治療效果欠佳,難以控制癥狀,是患者長期不能擺脫惡性腫瘤身心困擾陰影的主要因素之一。大部分患者術(shù)后保留的胸大肌萎縮、患側(cè)腋窩及上肢臂內(nèi)側(cè)感覺異常,進(jìn)而胸、臂部變形,患肢功能受限或減退,達(dá)不到保持外形和功能的目的。

余輝等[2]報道切除肋間臂神經(jīng)組100%有感覺異常,保留肋間臂神經(jīng)92%(46/50)的患者術(shù)后無感覺變化;趙宏耀等[3]報道保留ICBN的45例患者中患側(cè)上臂及腋部皮膚感覺正常者為42例(93.3%),感覺異常3例(6.7%),切除ICBN的57例中14例患者(24.6%)感覺正常,43例(75.4%)均有不同程度的感覺異常;王文進(jìn)等[4]報道,切除肋間臂神經(jīng)組76.2%感覺異常,保留肋間臂神經(jīng)組15.3%感覺異常。本組病例患者上肢感覺異常發(fā)生率9.76%,且在2周后即消失,可能于術(shù)中牽拉、挫傷、電刀熱傳異效應(yīng)等因素有關(guān)。

總之,隨著乳腺癌患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求認(rèn)識的提高,保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良治術(shù)將越來越多的被應(yīng)用,乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中完成肋間臂神經(jīng)的游離,只要熟悉神經(jīng)的解剖行徑,并不會增加手術(shù)的難度,整個游離過程僅需要10m in左右,并不明顯延長手術(shù)時間,與保留胸長、胸背神經(jīng)比較,剝離包埋該神經(jīng)的脂肪或淋巴結(jié)手法相同,應(yīng)該無增加轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的危險,腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可以減輕患者術(shù)后上肢功能障礙,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此,除非因腫瘤或淋巴結(jié)累及肋間臂神經(jīng)而放棄保留外,所有乳腺癌患者手術(shù)過程中均應(yīng)盡量保留肋間臂神經(jīng)。

1 吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳腺癌腋清掃中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義〔J〕.外科理論與實(shí)踐,2001,6(4)：210-212.

2 余輝,王欣,謝澤明,等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2008,13(6)：553-554.

3 趙宏耀,張國鋒,王兆升.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用〔J〕.中華乳腺病雜志(電子版),2008,2(4)：470-473.

4 王文進(jìn),何洪芹,陳信,等.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2008,8(12)：2816-2817.

R737.9

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1001-7585(2011)02-0176-02

2010-09-15

(編輯落落)