譚祥娥 朱 丹（鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系 江蘇 鹽城 224005）

冠心病 （CHD）是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)疾病，其最常見(jiàn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、高血糖等[1]。上世紀(jì)50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因,國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)。

1 案例

張立（化名），男，72歲，因“發(fā)作性胸痛半天”于6月 13日14：00輪椅推入病房?；颊?月12日晚靜息狀態(tài)下突感胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，服用5片消心痛后10分鐘可緩解。6月13日中午12：00午睡時(shí)再感胸痛，又服用10片消心痛后10分鐘緩解之，入院時(shí)查體：T 36.7度 P 86次/分 R 20次/分 BP138/62mmHg神志清，精神緊張，急性面容。心電圖表現(xiàn)竇性心律，心律規(guī)整，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)T波部分低平或倒置，V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低。予以保守治療。

醫(yī)療診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、陳舊性心肌梗死、支架置入術(shù)后、梗死后心絞痛、高血壓3級(jí)、2型糖尿病。

既往史：患者十年前和三年前在上海行支架置入術(shù)，一年前在我科行支架置入術(shù)。兩年前因“直腸癌”行手術(shù)治療（病人不知保密）?！疤悄虿　笔嗄??！案哐獕翰　笔嗄?。

個(gè)人史：吸煙史40年，6支/天；飲酒史40年，1兩/天。飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)，喜食高脂肪飲食，不喜歡吃蔬菜，不愿意飲水，飲水量過(guò)少。長(zhǎng)時(shí)期便秘，未重視。活動(dòng)鍛煉少。沒(méi)有按時(shí)服藥的習(xí)慣，支架置入術(shù)后斷斷續(xù)續(xù)服藥。

入院后用藥：降脂藥：瑞舒伐他汀 10mg qd，降壓藥：倍他樂(lè)克95mg qd，苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg qd，抗血小板聚集藥：阿司匹林 0.1 qd，低分子肝素 4100 u IH Q12h，硫酸氫氯吡格雷 75mg qd，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼嬷?0mg tid硝酸甘油10mg加入補(bǔ)液中，降糖藥：三餐前肌注胰島素。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，緩解心絞痛

心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油藥物止痛，并監(jiān)測(cè)生命體征變化，直到胸痛緩解。如果疼痛不緩解，通知醫(yī)師，做心電圖。心絞痛發(fā)作頻繁時(shí)遵醫(yī)囑靜點(diǎn)硝酸甘油，注意滴速,30mL/h。囑病人臥床休息，協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要，病人感到胸悶時(shí)可給予間斷吸氧，流量2～4L/min。保證病人充足的睡眠，鼓勵(lì)充分臥床休息，尤其在急性期、下床活動(dòng)前和吃飯前。按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給硝酸甘油預(yù)防發(fā)作。若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難、脈搏過(guò)快，或在活動(dòng)停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。告訴病人心絞痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)、疲勞、飽餐等。疼痛持續(xù)不緩解，心電圖有動(dòng)態(tài)改變，立即匯報(bào)醫(yī)生，應(yīng)考慮心肌梗死的發(fā)生。

2.2 做好心理護(hù)理

冠心病是目前公認(rèn)的心身疾病，研究表明冠心病患者多伴發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[2]，焦慮、恐怖、抑郁等不良情緒不僅會(huì)影響病人的治療效果。而且會(huì)影響病情和預(yù)后[3]。護(hù)士注意鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。說(shuō)話速度要慢，語(yǔ)調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問(wèn)題。經(jīng)常給予可以幫助病人減輕恐懼狀態(tài)的言語(yǔ)性和非言語(yǔ)性安慰。如握住病人的手，撫摩病人等。 提供病人有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理各方面的信息。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)等。通過(guò)連續(xù)性的護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵(lì)休息以增加應(yīng)對(duì)能力。在診斷性檢查過(guò)程中，簡(jiǎn)明扼要地進(jìn)行解釋?zhuān)赡艹霈F(xiàn)的感覺(jué)。

2.3 預(yù)防便秘

冠心病患者發(fā)生便秘時(shí)，患者用力排便使腹腔內(nèi)壓力和心內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)和心臟負(fù)擔(dān)急劇增加，極易引起心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性心肌梗死，甚至猝死[4]。因此，處理理好便秘的問(wèn)題，是降低冠心病患者死亡率的有效途徑。具體措施如下：介紹含纖維素多的食物種類(lèi)。說(shuō)明每天正常的腸道活動(dòng)應(yīng)包括0.8kg的蔬菜和水果。鼓勵(lì)每天至少攝入1500mL液體，早餐前半小時(shí)喝一杯溫水，可以刺激排便。排便時(shí)不要太用力，防止誘發(fā)心絞痛或心梗。每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。遵醫(yī)囑給大便軟化劑，用1～2支開(kāi)塞露肛塞，囑病人憋5～10min后再排便。向病人解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如：飲食和活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。記錄大便的次數(shù)、顏色和性狀。

2.4 健康指導(dǎo)

提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。向病人講解堅(jiān)持服藥的重要性，以便病人每天有規(guī)律的定時(shí)服藥。教導(dǎo)病人體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重要性。針對(duì)病人的顧慮給予解釋或教導(dǎo)。講明糖尿病能通過(guò)飲食、皮下肌注胰島素、鍛煉得以控制。解釋遵守飲食控制的重要性，應(yīng)遵循低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白低嘌呤飲食，控制糖的攝入。監(jiān)測(cè)血糖水平。討論可能與病人的缺血性心臟病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。向患者講解低血糖反應(yīng)的癥狀和急救措施。

2.5 預(yù)防心肌梗死

指導(dǎo)冠心病病人日常生活中注意各種預(yù)防性的保護(hù)措施，如：①避免不能勝任的體力勞動(dòng)。②絕對(duì)不要搬抬過(guò)重的物品。③參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，但應(yīng)避免競(jìng)爭(zhēng)激烈的比賽。指導(dǎo)病人要學(xué)會(huì)控制自己的情緒，避免情緒激動(dòng)和精神過(guò)度緊張。避免暴飲暴食、寒冷刺激。增加飲食中的纖維素含量，保持大便通暢。識(shí)別心肌梗塞的先兆癥狀：①心絞痛發(fā)作突然變頻繁或程度加重應(yīng)提高警惕。②突然發(fā)作持續(xù)劇烈心絞痛，含硝酸甘油無(wú)效，應(yīng)及時(shí)想到急性心梗。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。

現(xiàn)在患者情緒樂(lè)觀，飲食、睡眠好，大便通暢，血壓120/70mmHg，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，還需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)血糖值的變化。

［1］Chrysant SG,Chrysant GS,Chrysant C,etal.The treatment of card iovascular disease continuum:focus on prevention and PAS blouckade[J].Curr CLin Pharmacol，2010，5(2):89-95.

［2］Vural M，Acer M，Akbas B.The scores of Hamilton depression，anxiety，and panic agoraphobia rating scales in patientswith acute coronary syndrome[J].Anadolu Kardiyol Derg，2008，8(1)：43-47.

［3］Frasure-Smith N，Lesperance F.Depression and anxiety as predictors of 2-year cardiac events in patients with stable coronary artery disease[J].Arch Gen Psychiatry，2008，65(1)：62-71.

［4］高麗紅，田革，皮文艷，等.冠心病患者便秘的原因分析及護(hù)理120 例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(12)：9-10.