王希明

隨著人們生活水平的不斷提高，原本昂貴的無創(chuàng)呼吸機(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)已經(jīng)越來越多的進入了慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的家庭，其對重度COPD病人起到了無法超越的替代治療，并有效地延長了病人生命。但呼吸機畢竟不是家用電器誰都可以操作，而是一種很特殊的、復雜的治療儀，它就像一把雙刃劍，用好了成為治病救人的好幫手，使用不當則會導致病情惡化等嚴重后果。即使是廠家的工程師也不敢貿(mào)然給病人使用呼吸機，因為它涉及了太多的臨床內(nèi)容，從參數(shù)的設(shè)置、人機的協(xié)調(diào)性到分泌物的清除及感染的控制，不論哪個環(huán)節(jié)沒有處理好，哪怕是因病人消瘦，面罩與皮膚接觸不嚴這樣的小問題都可能會導致治療失敗［1］。筆者根據(jù)多年來從事NIPPV的經(jīng)驗，將家庭中應(yīng)用NIPPV不容小覷的一些細節(jié)問題總結(jié)報道如下:

一、合理設(shè)置呼吸機參數(shù)

雖然參數(shù)的設(shè)置尚無統(tǒng)一標準，但應(yīng)遵循以下幾個原則:①壓力一定從低到高;②使患者舒適;③盡量保證有效通氣量。筆者的經(jīng)驗和做法是:吸氣壓從8～10 cm H2O開始，每0.5～2 h調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)1次，觀察患者的自主呼吸頻率、節(jié)律是否與呼吸機同步，逐漸增至14～20 cm H2O，而呼氣壓可在3～6 cm H2O區(qū)間遞增，上機后4～6 h要復查血氣看通氣的改善情況。一般初次上機最好在住院期間指標進行血氣分析，以便于調(diào)整參數(shù)和觀察療效。

二、重視對患者的教育

與插管通氣不同，NIPPV必須取得患者的配合，對患者的教育可以消除恐懼，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括講述治療的目的(緩解癥狀、幫助康復)以及連接和拆除的方法，指導患者有規(guī)律地放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(漏氣等)，有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員等。這些都有利的排除了家庭中上機的一些安全隱患。此外部分COPD患者有抑郁，情緒低落，這樣的病人是很難配合和堅持NIPPV的，所以要及時心理疏導，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，否則注定會導致治療的失敗。

三、定期監(jiān)測血氣分析變化

參數(shù)調(diào)整好后長期上機的病人要注意定期復查血氣指標，因為每個人在疾病不同時期所需的最佳參數(shù)是不一樣的。由于COPD患者的肺功能是逐年下降的，但每個人生理所需的潮氣量是按公斤體重來算的，而不同的參數(shù)就會產(chǎn)生不同的每分鐘通氣量，因此建議家庭中上機的患者至少每1個月要作1次血氣指標分析看有無慢性二氧化碳潴留，如果病情不穩(wěn)定，可每1～2周就作1次血氣分析，由呼吸科的醫(yī)生來調(diào)整方案。

四、每周專人查檢

每周由專業(yè)的醫(yī)護人員上門查體、檢查有無漏氣、呼吸機的運行情況等，這對于及早排除安全隱患，及時發(fā)現(xiàn)病情變化是非常重要的，比如COPD患者如遇感冒發(fā)生了氣道痙攣，如不及時解痙治療會導致人機對抗。專科醫(yī)生通過聽診就可以發(fā)現(xiàn)這些問題并及時解決。

五、規(guī)律用藥

呼吸機替代不了藥物，上機期間也應(yīng)按COPD防治指南規(guī)律用藥。有的病人因用了呼吸機后呼吸困難緩解，常把平時的藥物停用，這不利于患者，因為呼吸機雖然緩解了呼吸困難，但COPD的本質(zhì)是小氣道的慢性炎癥，炎癥持續(xù)發(fā)展會導致氣道重塑進一步加重，病情緩慢發(fā)展，引起肺功能進一步喪失。這也是許多COPD患者常走的誤區(qū)。

六、消毒除菌

雖然NIPPV的應(yīng)用使呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生幾率大大下降，但仍有14.2%的風險［2］，其發(fā)生主要與呼吸機管道的污染及患者咽喉部分泌物的誤吸有關(guān)。實驗表明，每24 h更換管道發(fā)生VAP的危險性比每48 h更換要高出了2.3倍。呼吸機管道更換時間延長到7 d，并沒有增加VAP的發(fā)生率，甚至會減少發(fā)生率［3］，因此對家庭應(yīng)用呼吸機各部件可每7 d更換清洗一次，用含氯消毒劑浸泡消毒，用毛刷將管道內(nèi)徹底刷洗，清水沖洗干凈，晾干備用。對于患者口腔要加強衛(wèi)生，每次進食后都要刷牙，臥床病人可采取口腔護理的方式來降低口腔細菌的負荷。

七、常見并發(fā)癥的處理

1.臉部皮膚壓傷:多見于鼻梁、鼻翼兩側(cè)的皮膚。固定面罩應(yīng)松緊適宜，過松易造成漏氣，過緊則影響面部血液循環(huán)，使被壓皮膚缺血。壓傷出現(xiàn)后，除調(diào)節(jié)面罩松緊度外，尚需局部外用紅霉素軟膏或百多邦防感染。

2.腹脹:BiPAP無創(chuàng)呼吸機最常見的并發(fā)癥是腹脹，可指導患者減少吞咽動作和講話，以免氣體進入胃腸道。上機時采取半臥位，可減輕腹脹和避免發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎。

3.對于排痰的影響:氣道分泌物一直是困擾無創(chuàng)通氣的難題，甚至痰多或粘稠時被列為上機的禁忌癥［4］，但筆者認為這樣會把一大批病人置于無創(chuàng)通氣的門外，因為COPD患者大多都有痰多現(xiàn)象，因此應(yīng)想辦法盡量解決痰的問題。筆者的經(jīng)驗是，痰多者一定要用鼻罩，否則頻繁摘面罩咳痰會嚴重影響通氣效果，經(jīng)常更換體位，患者可適量飲水，口服足量的化痰藥物如沐舒坦，或做霧化稀釋痰液。另一個不容忽視的環(huán)節(jié)就是，痰量的增多意味著COPD病情有急性加重趨勢，應(yīng)及時使用有效的抗生素。對于咳痰無力的病人要輔助吸痰，注意送檢痰培養(yǎng)以便能正確應(yīng)用抗感染藥物，如果上述措施都無效則應(yīng)及時行氣管插管。

1 陳根榮，張國際，侯憲華，等.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失敗38例原因分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，22(12):958-959.CHEN Gen-rong，ZHANG Guo-ji，HOU Xian-hua，et al.Cause failing Analysis of noninvasive ventilation in COPD and Ⅱ respiratory failure［J］.J Pract Diagn Treatment，2008，22(12):958-959.

2 Nourdine K.Does noninvasive ventilation reduce the Icu nosocomial infection risk［J］.Intensive Care Med，1999，25:567.

3 劉亞平.呼吸機管道系統(tǒng)更換與相關(guān)性肺炎［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，8(24):508-509.LIU Ya-ping.Replacement of ventilator pipingsystem and ventilator-associated pneumonia［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2001，24(8):508-509.

4 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respirtory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283-291.